O primigravidă japoneză de 40 de ani cu performanță 1 conform Societății Americane de Anesteziologi a fost programată pentru o cezariană electivă din cauza unei placentă joasă la 38 de săptămâni de sarcină. Istoricul medical relevant a fost nesemnificativ. A fost planificată anestezia spinală epidurală combinată (CSEA) pentru operație. Pacienta a fost așezată în poziție laterală dreaptă. S-a folosit 83% alcool cu 0,5% clorhexidină pentru prepararea pielii. Un ac CSEcure® de 16 gauge (Smiths Medical Japonia, Tokyo, Japonia) a fost introdus în spațiul intervertebral L2-3. Pierderea rezistenței la soluție salină a fost observată la 3,3 cm folosind o abordare mediană. Un ac cu vârf ascuțit de 27 gauge a fost introdus cu 5 mm. În timp ce se făcea avansarea acului spinal, pacientul a simțit durere radiantă în piciorul drept, care, din păcate, a provocat mișcarea. În acest moment, am identificat UDP cu un flux constant de lichid cefalorahidian clar. Acul epidural a fost îndepărtat imediat. CSEA a fost din nou efectuat în spațiul intervertebral L3-4 folosind un ac identic de 16 gauge, cu o pierdere de rezistență la soluție salină la 3,0 cm urmată de o puncție spinală fără complicații. Am injectat 8 mg de bupivacaină hiperbarică și 20 μg de fentanyl intratecal și am introdus un ac Perifix® de 17 gauge (B Braun, Tokyo, Japonia) epidural. Nu au existat semne de revenire a lichidului cefalorahidian sau a sângelui prin ac sau prin cateter. CSEA a dus la un blocaj inadecvat la nivelul Th12. S-a luat decizia de a efectua o anestezie epidurală suplimentară la nivelul spațiului intervertebral Th12-L1 folosind un ac de 17 gauge Uniever® (Unisys, Tokyo) cu 6 ml de ropivacaină 0,75% epidurală, care a dat o anestezie adecvată pentru operație, fără complicații. Restul nașterii a fost fără evenimente. La 18 ore după naștere, pacienta a raportat cefalee posturală și rigiditate a gâtului, compatibile cu PDPH. Simptomele ei au fost refractare la tratamentul conservator, cum ar fi hidratarea intravenoasă și repausul la pat, precum și loxoprofenul de sodiu oral. O AEBP a fost efectuată la aproximativ 44 de ore după naștere, utilizând 20 ml de sânge autolog injectat la nivelul spațiului intervertebral L3-4, cu o abordare mediană, utilizând un ac Tuohy de calibru 17. Durerile de spate sau simptomele neurologice nu au fost observate în acest moment. Simptomele au dispărut temporar, dar au reapărut două zile mai târziu. La cinci zile după naștere, o repetare a AEBP a fost efectuată cu 20 ml de sânge autolog la nivelul spațiului intervertebral L2-3, unde a apărut UDP, utilizând o abordare mediană. Aceste proceduri au fost efectuate de către cei mai experimentați anesteziști disponibili, utilizând tehnica de pierdere a rezistenței la soluție salină fără dificultate. S-a obținut sânge utilizând 10% povidonă iodină pentru fiecare procedură. În timpul celei de-a doua AEBP, pacienta a raportat durere în spate, fese și posteriorul extremităților inferioare, precum și durere radiculară S1 bilaterală. După cea de-a doua AEBP, PDPH s-a rezolvat rapid, dar au fost observate simptome severe și tranzitorii. Pacienta nu a putut să-și întindă picioarele dincolo de 135° din cauza durerii radiante. Nu a existat disurie. Examinarea IRM a demonstrat extinderea subdurală a hematomului în jurul unui agregat de coadă de cal de la L3 la L4 și o altă leziune similară la nivelul vertebrei L5. Nu au fost identificate semne de hematom epidural sau infecție. S-au diagnosticat hematomul subdural și arahnoidita adezivă și s-a continuat terapia analgezică orală. Opt zile mai târziu, o examinare IRM repetată a demonstrat îmbunătățiri parțiale. La o lună după naștere, simptomele neurologice reziduale ale pacientei au inclus disconfortul ocazional în partea posterioară dreaptă a coapsei. Pacienta a decis să solicite o evaluare suplimentară doar dacă simptomele s-ar fi agravat și a refuzat alte studii radiologice la momentul respectiv.