Un bărbat de 83 de ani cu un istoric medical de două infarcturi miocardice, boală pulmonară obstructivă cronică și hiperlipidemie s-a prezentat la camera de gardă cu puțin înainte de miezul nopții cu durere acută în piept, greață și dispnee. Pacientul afirmă că a avut disconfort toracic și intoleranță alimentară în ultima săptămână, dar că simptomele sale au fost mult mai grave în acea seară. Nu menționează niciun eveniment declanșator, traumă recentă sau factori agravanți. La examinare, pacientul pare a fi neliniștit, anxios și se află într-o poziție semi-triptă. Vitalele sunt pertinente pentru o frecvență cardiacă de 144, tensiunea arterială sistolică de 180 s și saturația de oxigen de 89% pe 1L O2 prin canula nazală. De remarcat, pacientul cântărea 67,2 kg și avea 173 cm înălțime. Revizuirea graficului a arătat că a pierdut aproximativ 4 kg (ultima greutate înregistrată în grafic a fost de 71,2 kg), de la ultima vizită medicală. Examinarea primară a fost în general neimpresionantă. Căile respiratorii au fost sigure, respirația pacientului s-a îmbunătățit cu 3 L de oxigen, sunetele respiratorii au fost prezente și egale bilateral, s-a obținut accesul vascular, iar GCS a fost 15. A fost administrată o medicație intravenoasă împotriva durerii, care a îmbunătățit tensiunea arterială a pacientului la sistolică 140 s. Având în vedere tabloul clinic general al pacientului, cele mai presante procese patologice au inclus infarctul miocardic (având în vedere istoricul bolii coronariene și infarcturile anterioare), disecția aortică (având în vedere simptomele, hipertensiunea și istoricul medical), pneumotoraxul, embolismul pulmonar (cele două diagnostice anterioare date durerii toracice și scăderii O2 chiar și cu 1 L de oxigen) și ruptura peretelui cardiac (având în vedere mai multe infarcte miocardice anterioare). Alte considerații includ insuficiența cardiacă congestivă, criza hipertensivă și o infecție de bază. Laboratoarele au fost trase pentru a include un CBC, un panou renal, un panou cardiac, lactat și un tip și cruce. EKG-ul a fost nesemnificativ. A fost obținută o radiografie toracică care a relevat un mediastină lărgit, cardiacă (tamponadă, ruptură de perete) și esofagiană (ruptură versus alte mase) se află acum în partea de sus a listei de diagnostice. Laboratoarele au rămas în așteptare. Având în vedere starea hemodinamică stabilă și ameliorarea clinică, s-a luat decizia de a obține o scanare CT a toracelui/abdomenului/pelvisului, care a relevat următoarele de 19.000/mcL, creatinină de 1,4 mg/dL, lactat de 3,94 mmol/L și troponină de 0,101 ng/mL. Deși nu a existat o citire oficială a imaginilor imediat disponibilă, o citire preliminară de către echipă a fost îngrijorătoare pentru mega-esofag versus o hernie hiatală strangulată. Tratamentul patologiei pentru a limita gradul de suprasolicitare a inimii (troponină crescută), ischemia (evidențiată de WBC și lactat) și posibilitatea unei viitoare perforații au fost acum obiectivele principale. Radiologia Night Hawk a fost contactată pentru o citire de urgență, care a declarat că imaginile au fost în concordanță cu un esofag sever dilatat. Nu au fost vizualizate embolie pulmonară și nu au fost raportate alte anomalii acute. Constatările, modalitățile de tratament, riscurile și beneficiile au fost discutate în profunzime cu pacientul. Având în vedere că esofagul său era dilatat suficient de mult încât să îi provoace durere în piept, dispnee, să îi modifice semnele vitale, să îi crească numărul de leucocite, să îi crească nivelul de lactat și să îi provoace tensiune cardiacă. Pacientului i s-a recomandat esofagogastroduodenoscopie (EGD) cu posibilă intervenție chirurgicală toracoscopică video-asistată (VATS), posibilă toracotomie, posibilă laparoscopie și posibilă laparotomie. Scopul a fost vizualizarea directă a zonei, decompresia și repararea oricăror defecte. Pacientul a fost de acord cu planul și a fost dus la sala de operații la scurt timp după aceea. Între timp, având în vedere localizarea patologiei și preocuparea pentru dezvoltarea unui tablou septic, pacientul a început să ia antibiotice cu spectru larg și un antifungic. În urma EGD, s-a constatat că dilatarea esofagului pacientului era cauzată de un bezoar mare, care se întindea de la regiunea bronho-aortică a esofagului până la sfincterul esofagian inferior. Bezoarul era un fitobezoar, cu dovezi de medicamente și particule de hrană (carne, legume) încorporate în acesta. Țesutul esofagian părea să fie cauza dereglărilor de laborator ale pacientului, creatinină de 0,9 mg/dL (de la 1,4 mg/dL), lactat de 0,86 mmol/L (de la 3,94 mmol/L) și troponină de 0,046 ng/mL (de la 0,101 ng/mL). În sala de operații s-a făcut o discuție între echipa chirurgicală, echipa de anestezie și echipa de gastroenterologie (prin telefon), pentru planificare. Având în vedere stabilitatea hemodinamică, îmbunătățirea valorilor de laborator și scanarea CT anterioară, care nu a arătat dovezi clare de scurgere, s-a luat decizia de a încheia procedura pentru resuscitare ulterioară, cu planuri de revenire în sala de operații pentru endoscopie în interval pentru reevaluarea esofagului. Între timp, pacientul a continuat să primească antibiotice cu spectru larg (inclusiv acoperire antifungică). I s-a administrat o dietă lichidă și a fost internat în unitatea de terapie intensivă. Pacientul a rămas hemodinamic normal și clinic stabil pe toată durata nopții. Echipa multidisciplinară a stabilit că cea mai bună cale de acțiune este debridarea completă a bezoarului, introducerea unui tub NG, nutriție și optimizare medicală, investigații pentru o posibilă patologie esofagiană subiacentă (inclusiv finalizarea EGD, manometrie și sondă de pH) și eventuala gestionare endoscopică versus chirurgicală a condiției stabilite. Cele de mai sus au fost din nou comunicate pacientului și familiei sale, care au sprijinit pe deplin planul. Debridarea bezoarului a fost finalizată, iar esofagul a fost inspectat pentru integritatea luminală. Un tub NG a putut fi plasat cu atenție sub vizualizare directă. Pacientul a avut o evoluție bună și a fost în cele din urmă transferat la secția de chirurgie obișnuită. În timpul șederii, i s-a montat un tub de gastrostomie pentru a avea acces la hrană și pentru optimizarea nutriției. În timpul spitalizării, pacientul a fost supus mai multor examinări endoscopice pentru a elimina complet bezoarul și pentru a evalua lumenul esofagului. După externare, pacientul a fost examinat în continuare și s-a constatat că are acalzie și esofagită. Examinarea amănunțită a inclus un studiu cu înghițire de bariu (înghițirea de bariu a pacientului este prezentată în Fig. ), EGD, manometrie, studiu al pH-ului și o tomografie computerizată a toracelui (pentru, printre altele, planificarea chirurgicală). Pacientul a fost monitorizat în ambulatoriu pentru o gestionare ulterioară.