O fată de 14 ani fără istoric medical major a fost trimisă la urgențe pentru evaluare după ce medicul său de familie a descoperit un nou murmur cardiac la examinarea fizică în contextul unei istorii de 2 săptămâni de febră, mialgii, oboseală și respirație dificilă. A fost internată în spital pentru tratamentul endocarditei subacute și s-a descoperit că are culturi de sânge pozitive pentru Hemophilus influenzae netipificabil. Vegetatiile valvei mitrale au fost confirmate prin ecocardiografie transesofagiană. Istoricul pacientului a fost remarcabil pentru o ajustare recentă a aparatului ortodontic cu o lună înainte de internare. Implicarea neurochirurgicală a început după ce pacientul a fost găsit cu un infarct al arterei cerebrale medii (MCA) pe imagistica tomografică computerizată (CT), cu simptome care au început cu o zi mai devreme, constând într-o hemipareză pe partea stângă și o asimetrie facială. După îndepărtarea dispozitivului ortodontic al pacientului, imagistica prin rezonanță magnetică (MR) și angiografia MR a creierului au confirmat infarctul complet al aproximativ jumătate din teritoriul MCA drept, din cauza unei pseudoocluzii focale (stenoză de grad înalt care provoacă o ocluzie aproape completă) în partea distală M1 la bifurcarea MCA [[] Revascularizarea endovasculară a fost considerată o opțiune slabă din cauza duratei de peste 24 de ore a simptomelor înainte de implicarea neurochirurgicală, natura completă a infarctului și volumul mare al teritoriului MCA implicat [[] Întrucât revascularizarea endovasculară nu a fost urmărită, împreună cu rezultatele imagistice neinvazive de înaltă calitate și nevoia de a minimiza expunerea pediatrică la radiații ionizante, angiografia cerebrală de diagnostic nu a fost urmărită. În schimb, s-a inițiat o încercare de administrare a heparinei, deoarece pacientul încă avea capacitatea de vorbire, ceea ce implica un teritoriu MCA cu risc ridicat. Totuși, perfuzia cu heparină a fost oprită din cauza semnelor precoce de transformare hemoragică în infarctul ischemic. Ulterior, s-a efectuat o decompresie cranio-cerebrală din cauza efectului de masă din ce în ce mai mare din cauza progresiei accidentului vascular cerebral, care a provocat o letargie și o hemiplegie pe partea stângă moderate După decompresie, examinarea pacientului s-a îmbunătățit, astfel încât acesta a vorbit fluent cu un nivel adecvat de conștiență și a avut o hemipareză moderată pe partea stângă; asimetria facială a persistat. În ziua 3 postoperator, după decompresia craniectomiei, la 5 zile după prezentarea inițială și angiografia MR care a documentat pseudoocluzia M1, pacientul a devenit comatos acut cu midriază pe partea dreaptă. Angiografia CT a capului a evidențiat o ruptură de anevrism micozic de 19 × 16 mm, care a apărut la locul ocluziei M1, asociată cu o hemoragie intracerebrală mare și o deplasare a liniei mediane. În timp ce sala de operații era pregătită pentru evacuarea hematomului, pacientul a fost dus la unitatea de tratament endovascular pentru embolizarea coilului de urgență. Având în vedere finalizarea ocluziei M1, extinderea infarctului MCA și creșterea rapidă a pseudoaneurezisului, atât vasul părinte, cât și pseudoaneurezisul au fost rapid coilați pentru a completa obliterarea. Din sala de tratament endovascular, pacientul a fost dus direct în sala de operații pentru evacuarea hematomului []. După finalizarea intervențiilor de urgență, funcția pupilei a fost restabilită și a urmat gestionarea standard a presiunii intracraniene. În cele din urmă, ea a fost externată acasă cu vorbire intactă, funcție cognitivă adecvată vârstei și hemipareză reziduală pe partea stângă.