Un bărbat homosexual de 22 de ani s-a prezentat la spital cu dispnee progresivă, tuse productivă, stare generală de rău și febră. Avea un istoric cunoscut de abuz de cocaină pe cale intravenoasă, iar serologia recentă, din ultimele 3 luni, a fost negativă pentru virusul imunodeficienței umane (HIV). Rezultatele examenului fizic au arătat semne de tahipnee, tahicardie, utilizarea mușchilor auxiliari și crepitus la baza plămânului stâng. Temperatura timpanului a fost de 34,7°C. Restul examenului a fost neimportant, cu excepția stenozei meatului uretral. Cercetările inițiale de laborator sunt prezentate în tabel. Gazele sanguine arteriale au arătat pH de 6.95, PaCO2 10 mmHg, PaO2 109 mmHg, HCO3 2 mmol/L, și lactat 0.6 mmol/L, în concordanță cu acidoza metabolică cu deficit de anioni cu compensare respiratorie. Creatinina serică și azotul ureic din sânge au fost de 587 μmol/L și respectiv 46.7 mmol/L. Toxicologia și screeningul de medicamente au fost negative. Acidoza metabolică a fost parțial explicată de insuficiența renală acută cu anioni reținuți nemăsurați și cetonemie. Analiza urinei a arătat piurie. Electrocardiograma (ECG) a arătat un ritm sinusal normal. Radiografia toracică a evidențiat opacifierea lobului mijlociu drept și a peretelui vezicii urinare. O scanare CT abdominală și pelvină a demonstrat o hidronefroză bilaterală moderată până la severă, îngroșarea peretelui vezicii urinare cu diverticuli multipli și o strivire retroperitoneală compatibilă cu o infecție acută. S-a făcut un diagnostic provizoriu de sepsis sever cu multiple focare potențiale de infecție. Pacientului i s-a administrat empiric ceftriaxonă, metronidazol și vancomicină. În probele de spută s-a cultivat Staphylococcus aureus meticilino-sensibil, culturile de sânge au fost pozitive pentru S. aureus, Escherichia coli și Streptococcus din grupul B. Urina a cultivat mai mult de 108 CFU/L de organisme gram pozitive și negative. Pacientul a fost internat în unitatea de terapie intensivă (UTI). Acidoza metabolică a persistat (pH 7.00) în ciuda administrării a 100 mEq de bicarbonat de sodiu 8.4% în bolus și a unei perfuzii de trei litri de soluție normală de bicarbonat (150 mEq de bicarbonat de sodiu 8.4% în 1000 ml D5W). Pacientului i s-a introdus un cateter suprapubian pentru vezica urinară prin angiografie. Cu toate acestea, din cauza îngrijorării, pacientul a rămas oliguric în urma unei resuscitări cu 4 L de cristaloizi, a fost organizată hemodializa. Parametrii hemodializei au inclus: membrană F160 (suprafață 1.5 m2 și KUf 50 ml/oră/mmHg), sodiu în dializat 136 mmol/L, potasiu 3 mmol/L, calciu 1.25 mmol/L, bicarbonat 40 mmol/L și QD 500 ml/min, QB 250-300 ml/min prin intermediul unui cateter Uldall cu două lumenuri, introdus în femurul stâng, de 25 cm. Pacientul a avut 71.5 L de sânge procesat în patru ore fără îndepărtarea de lichid. Deși pacientul era alert și adecvat (Glasgow Coma Scale 15) cu tahicardie și tensiune arterială normală stabilă înainte de inițierea dializei, a demonstrat o creștere a efortului respirator și a necesarului de oxigen, sugerând agravarea sindromului septic. La aproximativ 2.5 ore după începerea dializei, pacientul a devenit rapid ne responsiv, ceea ce a determinat intubația pentru protecția căilor respiratorii. La finalizarea HD și în următoarele 4 ore, starea neurologică a pacientului s-a deteriorat, cu semne de pierdere a tuturor reflexelor trunchiului cerebral. CT-ul capului este prezentat în Figura. Repetarea investigațiilor de laborator imediat după hemodializă a relevat un pH 7.36, HCO3 19 mmol/L, sodiu 132 mmol/L, potasiu 1.8 mmol/L și uree 13.7 mmol/L (raportul de reducere a ureei a fost de 71%) (Tabel). Pacientul a progresat rapid spre șoc refractar și disfuncție multi-organ. Diagnosticul de moarte cerebrală a fost declarat independent de un intensivist și un neurolog. La autopsie, creierul a arătat dovezi de edem cerebral difuz. Evaluarea cardiacă a arătat o mărire a ventriculului stâng, în concordanță cu hipertensiunea arterială sistemică, probabil ca urmare a bolii cronice de rinichi. Ambii plămâni au arătat o bronhopneumonie acută cu edem și congestie. Ambii rinichi au apărut grosier pyoneprotic cu uretere dilatate, îngroșate și au sugerat prezența unei pielonefrite acute sau cronice. Gura de meatul a fost cicatrizată și stenozată.