Un bărbat caucazian de 68 de ani (73 kg) a fost tratat pentru o infecție precoce postoperatorie a protezei de șold cu Staphylococcus epidermidis în octombrie 2017. Istoricul său medical include diabetul de tip 2, boala arterială periferică, intervenții chirurgicale anterioare de bypass coronarian, un accident vascular cerebral și două episoade de tuberculoză pulmonară, tratate în 1994 și 2008. După debridarea chirurgicală a protezei, pacientul a început tratamentul cu antibiotice cu daptomicină. Rifampicina 450 mg de două ori pe zi pe cale orală (p.o.) a fost adăugată la 12 zile postoperator când rana era uscată, conform conceptelor de tratament ale infecțiilor articulare protetice []. Cu toate acestea, rana a început să se scurgă din nou și proteina C reactivă (CRP) a crescut de la 90 mg/l la 439 mg/l, iar rifampicina a fost oprită după 3 zile de tratament. Sursele comune de infecții dobândite în spital au fost excluse. Examinarea cu ultrasunete și aspirația articulației nu au indicat prezența unei infecții necontrolate. Prin urmare, rifampicina a fost reluată o săptămână mai târziu. La două ore după prima doză de rifampicină, pacientul a prezentat dispnee care s-a dovedit a fi rapid progresivă. La examinarea clinică, pacientul a fost diagnosticat cu hipertensiune arterială, cu o frecvență cardiacă normală, subfebril (temperatura 37,5 °C), tahipneic cu o saturație a oxigenului de 78% în aerul ambiental și a prezentat crepitus pulmonar omniprezent. În plus, pacientul a dezvoltat anurie. O scanare cu tomografie computerizată (CT) a toracelui a arătat infiltrări omniprezente cu aspect de sticlă murată. Rifampicina și daptomicina au fost oprite. Pacientul a început să primească hemofiltrație pentru insuficiență renală anurică cu acidoză metabolică marcată (exces de bază 18,2, bicarbonat 8,4 mmol/l). Insuficiența respiratorie a fost gestionată cu oxigen suplimentar. Rezultatele de laborator din următoarele câteva zile au indicat leziuni hepatice acute severe manifestate prin valori masive crescute ale testelor funcției hepatice cu valori de vârf 2 zile după re-expunerea la rifampicină (AST 11′115 U/l sau 330 ori limita superioară a normalului (ULN), ALT 1′803 U/l sau 30 ori ULN, LDH 11′883 U/l, bilirubină totală 98 μmol/l, INR 2.4; valorile anterioare se încadrau în limite normale). Alte anomalii de laborator au fost eozinofilia (maximum 0.91 G/l), o scădere a hemoglobinei de la 100 g/l la 60 g/l, un test direct Coombs pozitiv, un număr moderat de fragmentocite pe foaia de sânge, un sediment urinar cu microhematurie non-glomerulară fără castre și proteinurie de tip nefrotic. Concentrația de haptoglobină a fost în limite normale. O scanare CT de urmărire a toracelui în ziua 7 după expunere a arătat infiltrări progresive de tip „pavaj nebun” și modificări ale fibrozei timpurii cu noi bronșiectazii de tracțiune, în concordanță cu pneumonita de hipersensibilitate. Un lavaj bronho-alveolar efectuat în aceeași zi a dat un rezultat negativ la cultură și un specimen de citologie care a arătat o infiltrare celulară moderată (număr total de celule 169/ul; ULN 300/ul) de predominant macrofage (53%) și granulocite neutrofile (37%). Pneumonia eozinofilă declanșată de daptomicină a putut fi exclusă. Pacientul a început să primească steroizi intravenos (inițial 125 mg de metilprednisolon o dată pe zi) din cauza modificărilor pulmonare progresive și a fost reintrodus daptomicina. Transaminazele au revenit la normal în decurs de o săptămână. În afară de creșterea temporară a INR, nu a existat nicio dovadă a afectării funcției hepatice sintetice. Funcția renală s-a recuperat suficient de mult încât hemofiltrarea a putut fi oprită după 2 săptămâni, dar creatinina serică a avut nevoie de 2 luni pentru a reveni la intervalul normal. Oxigenarea pulmonară s-a îmbunătățit semnificativ după 2 săptămâni și o scanare CT toracică de urmărire efectuată 2 luni mai târziu nu a mai arătat infiltrări de sticlă. Prednisolona a fost redusă treptat pe parcursul a 2 luni, conform cursului clinic (125 mg de metilprednisolon o dată pe zi timp de 4 zile, urmată de 60 mg de prednisolon oral o dată pe zi timp de 2 săptămâni, 40 mg o dată pe zi timp de 3 săptămâni, 20 mg o dată pe zi timp de 3 săptămâni). O analiză a dosarului de tratament al pacientului pentru tuberculoză din ultimii 9 ani a arătat că tratamentul a fost modificat în acel moment la un regim fără rifampicină în primele 8 zile de la începerea tratamentului, din cauza unei reacții de hipersensibilitate la rifampicină care a inclus insuficiență renală și anemie hemolitică (Tabelul). A fost diagnosticată o reacție de hipersensibilitate multi-organ la un pacient sensibilizat anterior la rifampicină. Confirmarea biopsiei nu a fost efectuată din cauza tabloului clinic sugestiv, coagulopatiei și sensibilității limitate după introducerea de steroizi. Un test de transformare a limfocitelor specific pentru Rifampicină (LTT; efectuat de ADR-AC GmbH, Berne, Elveția) 3 săptămâni după expunere a fost pozitiv chiar și sub tratament cu steroizi. Pe scurt, pacientul nostru a prezentat insuficiență renală acută severă, pneumonie de hipersensibilitate, leziune hepatică acută și anemie hemolitică moderată după re-expunerea la rifampicină.