Pacientul era un bărbat de 74 de ani, în stare fizică excelentă, cu un istoric medical nesemnificativ, în afară de hipertensiunea arterială, care era bine controlată cu ajutorul doxazosinei, amlodipinei și candesartanului. În plus, lua medicamente cardiovasculare profilactice cu doze mici de acid acetilsalicilic. Era un cetățean austriac care nu călătorise recent în străinătate, dar îi plăcea să petreacă timp în aer liber. În august 2018, în timp ce se afla în vacanță în districtul lacului din Austria Superioară, pacientul s-a prăbușit brusc (fără pierderea conștienței) în timp ce conducea o mașină și a dezvoltat vertij, imagini diplopice și vărsături profuze. Datorită apariției bruște a simptomelor neurologice, a fost transportat de urgență cu un elicopter al serviciilor medicale de urgență la o unitate de accident vascular cerebral din apropiere. Pacientul a ajuns la spital într-o stare stabilă și cu simptomele neurologice dispărute, dar s-a plâns de scăderea poftei de mâncare și de faptul că s-a simțit în general rău și că a avut febră de până la 38,8 °C timp de cel puțin 10 zile. Examene fizice și neurologice aprofundate nu au evidențiat nimic. Sângerarea intracraniană, tromboza venei sinusului și accidentul vascular cerebral ischemic au fost excluse imediat prin tomografie computerizată (CT) a creierului, inclusiv angiografie CT și imagistică prin rezonanță magnetică. Au fost prelevate trei seturi de culturi de sânge, iar investigațiile inițiale de laborator au relevat anemie ușoară (hemoglobină 10,8 g/dL), trombocitopenie (128 G/L) și niveluri crescute ale proteinei C reactive (49 mg/L). Numărul de leucocite (4,4 G/L), numărătoarea diferențiată și testele funcției hepatice au fost normale. Radiografia toracică, analiza urinei și ecografia duplex a arterelor cerebrale nu au prezentat anomalii. Din cauza riscului potențial de sângerare datorat consumului de acid acetilsalicilic și din cauza refuzului pacientului, nu s-a efectuat puncție lombară. Pacientul a fost supus unui tratament empiric cu antibiotice, cu ceftriaxonă intravenoasă 2 g/zi și a primit tratament de susținere cu rehidratare intravenoasă și paracetamol. Cu toate acestea, era încă grav bolnav și continua să aibă febră mare (până la 39,5 °C) și frisoane dramatice, iar numărul de leucocite (3 G/L) și trombocite (72 G/L) a arătat o scădere semnificativă, în timp ce CRP a crescut până la 72 mg/L. Prin urmare, în a treia zi de spitalizare, au fost colectate încă trei seturi de culturi de sânge și tratamentul a fost intensificat cu 4,5 g de piperacilină/tazobactam intravenos, de trei ori pe zi. A fost efectuată o ecocardiografie transtoracică de două ori și a evidențiat regurgitare aortică și mitrală moderată, fără semne de endocardită sau pericardită. Examinarea diagnosticului a relevat IgM pozitivă pentru citomegalovirus cu anticorpi IgG negativi, IgM și IgG pozitivă pentru virusul varicella zoster, anticorpi IgG pozitivă pentru virusul Epstein-Barr cu IgM negativă și IgM pozitivă pentru Borrelia burgdorferi sensu lato (sl) ELISA, dar cu un test Western blot negativ. În a patra zi, pacientul a fost transferat la unitatea de îngrijire intermediară a departamentului nostru de boli infecțioase din Viena. În acest caz, pacientul a prezentat febră mare și frisoane, dar starea sa era, în rest, stabilă. Starea sa dentară nu a fost remarcată, ultima verificare a avut loc cu 2 luni mai devreme, fără intervenție sau igienă dentară; nu avea animale de companie și nu au existat alte persoane bolnave în jurul său; nu călătorise în regiuni tropicale sau în străinătate în ultimii ani. Observase mai multe mușcături de căpușă cu aproximativ 6 săptămâni mai devreme, una dintre ele prezentând probabil un semn de halou. Endocardita a fost exclusă definitiv printr-o ecocardiografie transesofagiană fără particularități, culturi de sânge repetat negative și o PCR cu spectru larg negativ (Septifast, Roche Diagnostics, Elveția). O scanare CT a toracelui și abdomenului a arătat infarcte splenice vechi și o leziune (diametru 1,2 cm) în capul pancreasului, care s-a dovedit ulterior a fi un chist intrapancreatic benign (modalitățile de diagnostic au fost IRM și endosonografie, care au permis o evaluare histologică). Am continuat tratamentul cu antibiotice cu ceftriaxonă și am adăugat tratamentul empiric cu doxiciclină intravenoasă 2 × 100 mg pentru posibili patogeni bacterieni atipici și acyclovir intravenos 3 × 10 mg/kg pentru o posibilă encefalită cu virus herpes, care nu a putut fi exclusă definitiv în această etapă fără o puncție lombară. Leptospiroza, infecția cu micoplasme, babesioza, encefalita transmisă de căpușe, encefalita cu virusul West Nile, infecția primară cu citomegalovirus, encefalita cu virusul herpes simplex și infecția cu parvovirusul B19 au fost excluse prin teste serologice negative. Pacientul a continuat să aibă febră mare și frisoane și a dezvoltat trombocitopenie marcată (minim 49 G/L, dar nu a apărut sângerare), leucopenie (2.4 G/L), anemie mai pronunțată (8.8 g/dL) și CRP ridicat până la 117 mg/L. De asemenea, a existat o creștere tranzitorie, autolimitată a transaminazelor începând cu a 8-a zi de boală (AST maxim 115/ ALT 89 U/l) precum și a lactat dehidrogenazei (maximum 304 U/l). Rezultatele de laborator sunt prezentate în Fig. La două săptămâni după apariția simptomelor, au fost trimise probe la laboratorul de referință de la Universitatea de Medicină din Viena pentru testare moleculară și serologică, deoarece se suspectau infecții cu A. phagocytophilum și B. burgdorferi. ADN-ul a fost extras din 2 ml de sânge EDTA, utilizând kitul QuickGene pentru ADN din sânge L (Fujifilm) și sistemul automat de izolare QuickGene-610 L (Fujifilm). PCR-ul în timp real s-a bazat pe un fragment al genei 16S rRNA [] și s-a efectuat cu ajutorul unui amestec PCR master in-house. PCR-ul a fost pozitiv și a fost confirmat ulterior printr-un PCR convențional, urmat de secvențiere. Acest PCR a fost direcționat către gena 16S rRNA și a fost efectuat utilizând kitul de polimerază Phire Hot Start II (Fisher Scientific, Viena, Austria) și primerii 16S8FE [] și Ehr-R []. Toate PCR-urile au fost efectuate în conformitate cu normele de biologie moleculară, inclusiv controalele corespunzătoare. Ampliconul a fost purificat din gelul de agaroză (kitul de extracție a gelului Qiagen, Qiagen, Hilden, Germania) și trimis pentru secvențiere bidirecțională (Microsynth, Viena, Austria). Prezența A. phagocytophilum a fost confirmată prin compararea secvenței consensului cu datele disponibile la NCBI () care au dat o identitate de 100% cu diferite tulpini A. phagocytophilum. Un test de imunofluorescență (IFA) pentru anticorpi IgG A. phagocytophilum (Focus Diagnostics, Cypress, California, SUA) a fost, de asemenea, pozitiv la un titru de 1:512 (limita pozitivă ≥1:64). În plus, anticorpi IgM împotriva B. burgdorferi sl au fost găsiți atât prin ELISA, cât și prin imunoblot, dar nu au fost detectați anticorpi IgG specifici (ELISA și Lineblot, Euroimmun, Lübeck, Germania). Rezultatele conflictuale cu rezultatele serologice inițiale pot fi explicate prin faptul că au fost efectuate de laboratoare diferite și s-au aplicat praguri diferite. Astfel, a fost stabilit diagnosticul definitiv al infecției cu A. phagocytophilum, iar aciclovirul a fost oprit. Pacientul a început să se simtă mai bine la 24 de ore după începerea doxiciclinei și a rămas afebril de atunci. Neuroborelioza concomitentă nu a putut fi exclusă în siguranță în acel moment, pacientul a fost tratat cu ceftriaxonă timp de 14 zile, după care a putut fi externat din spital, plus doxiciclină orală (100 mg de două ori pe zi) timp de 4 săptămâni (pentru o posibilă neuroborelioză Lyme). Ceftriaxona poate fi un tratament excesiv, deoarece doxiciclina este, de asemenea, eficientă în neuroborelioza Lyme. Pacientul s-a recuperat rapid și complet, iar trombocitopenia și leucopenia s-au rezolvat în 4 zile și, respectiv, 2 zile după inițierea terapiei cu doxiciclină. La o verificare, trei săptămâni mai târziu, s-a făcut un test serologic al unui eșantion de ser pereche la laboratorul de referință. Titlul IgG IFA Anaplasma a arătat o creștere de două ori mai mare (testarea pentru IgM nu a fost efectuată). Mai mult, a existat un declin al nivelului IgM ELISA Borrelia de la > 200 U/ml la 121 U/ml (limita pozitivă > = 22 U/ml) confirmată prin imunoblot în ambele cazuri, în timp ce nivelul IgG ELISA a fost negativ. Aceste rezultate sugerează o infecție recentă cu B. burgdorferi s.l. Cu toate acestea, nu se poate trage o concluzie cu privire la momentul exact al infecției. Pacientul însuși nu a raportat niciun fel de efecte secundare ale medicamentului folosit, ne-a asigurat de o adeziune de 100% și a pretins că și-a recâștigat complet starea normală de sănătate.