Un bărbat de 49 de ani a fost transferat la centrul nostru terțiar cu diagnostic de pyopneumopericard pe tomografie computerizată (CT) a toracelui. Pacientul a prezentat o durere toracică pleuritică acută, cu debut în ziua anterioară, și durere acută bilaterală la nivelul scapulei, asociate cu febră, vărsături și diaforeză. Durerea s-a ameliorat când pacientul s-a aplecat în față și s-a agravat când acesta s-a întins pe spate. Examinarea a relevat o frecvență cardiacă normală de 97 bătăi pe minut, tensiune arterială de 133/93 mmHg, frecvență respiratorie de 22 respirații pe minut și saturație de oxigen de 95% la 3 L de oxigen prin canula nazală. Temperatura a fost de 37,3°. Un murmur continuu unic a fost audibil în tot precordiul, asociat cu un freamăt pericardic și cu o bătaie de apă (vezi Video 1), pe care autorii l-au numit murmurul „Lee-Ramkumar-Dundon”. Istoricul medical al pacientului era semnificativ pentru obezitate (indicele de masă corporală de 34 kg/m2), cu o operație de bypass gastric Roux-en-Y necomplicată, efectuată în 2013, artrită psoriazică tratată cu leflunomidă 10 mg zilnic, diabet zaharat de tip 2 tratat cu metformină și hipercolesterolemie bine controlată cu simvastatină 40 mg zilnic. Nu era fumător și nu avea antecedente de boală cardiacă ischemică sau malignitate. Admisia electrocardiogramă (ECG) a demonstrat o depresie a intervalului PR, cu o creștere reciprocă a intervalului PR aVR, o creștere a segmentului ST de 1 mm în conducerea I, II, aVL și V6 și o inversare izolată a undei T în conducerea III (vezi). Analizele de sânge au arătat o hemoglobină de 166 g/L (intervalul de referință 135-175 g/L), un număr de leucocite de 21 200 celule/µL (intervalul de referință 4500-11 000 celule/µL), trombocite de 223 000/µL (intervalul de referință 150 000-450 000/µL) și o proteină C-reactivă de 312 mg/L (intervalul de referință 0-8 mg/L). O singură troponină I efectuată la 9 ore după apariția durerii toracice a fost de 0,02 µg/L (intervalul de referință 0,00-0,08 µg/L). Pacientul nu a fost bacteriemic. Raze X toracice au demonstrat o luminozitate eterogenă a gazului în jurul conturului cardiac (vezi). Tomografia computerizată a toracelui și a abdomenului superior a demonstrat un volum mare de pneumopericard cu niveluri de lichid și gaz asociate cu un tract de comunicare directă cu gastro-jejunostomia (vezi). Fluidul de drenaj pericardic purulent a crescut methicillin-sensitive Staphylococcus aureus, Streptococcus salivarius, Streptococcus parasanguinis, Escherichia coli și Candida albicans în cultură. O ecocardiogramă transtoracică efectuată postoperator a demonstrat dimensiunea normală a ventriculului stâng și o fracție de ejecție normală a ventriculului stâng de 60%. În spațiul pericardic a existat material ecogenic asociat cu interdependența ventriculară și cu reversul inelului. Pacientul a fost dus de urgență la sala de operații unde a fost demonstrată o perforare cronică a ulcerului care a implicat diafragma și pericardul. Aceasta a fost reparată cu un plasture omental. Mici efuziuni pleurale și pericardice au fost drenate prin toracotomie stângă. Au fost plasate un dren de reparație omentală și un dren pleural și pericardic subacvatic. După operație, pacientul a început să primească intravenos ceftriaxonă, clindamicină și fluconazol, conform recomandărilor echipei de boli infecțioase. După o săptămână de repaus intestinal cu nutriție parenterală pentru a permite vindecarea adecvată a locului de reparare a gastro-jejunostomiei, s-a efectuat un gastrograffin de urmărire a studiului, care nu a demonstrat extravazare de contrast. Ulterior, tubul de drenaj omental a fost îndepărtat și dieta pacientului a fost treptat actualizată la o dietă cu piure în ziua 14 postoperator. Cursul postoperator al pacientului a fost complicat de o scurgere purulentă persistentă din drenul pleural și pericardic, precum și de re-acumularea unui efuziune pleurală localizată în partea stângă. Acest lucru a fost gestionat cu o repetare a spălării pericardice și cu introducerea unui cateter intercostal în zilele postoperatorii 31 și 44, respectiv. Pacientul a fost externat după 49 de zile de spitalizare, cu încă două săptămâni de amoxicilină/acid clavulanic oral și cu pantoprazol 40 mg zilnic pentru profilaxia ulcerului. Pacientul a fost monitorizat timp de 2 luni de către chirurgii gastrointestinali și a fost stabil din punct de vedere clinic, fără durere toracică recurentă sau simptome infecțioase. O scanare CT repetată a toracelui, abdomenului și pelvisului, efectuată la 10 luni de la internare, nu a demonstrat existența unei colecții intra-abdominale și a unui volum mic de lichid pericardic, care s-a redus în dimensiuni de la internarea pacientului. O cronologie a șederii pacientului în spital este prezentată în secțiunea Cronologie.