În octombrie 2010, în timp ce vizita Angola, băiatul de un an născut în Africa de Sud, ai cărui părinți sunt originari din Guineea, s-a îmbolnăvit și a fost internat în spital și a primit două transfuzii de sânge. Copilul a ajuns în Johannesburg grav bolnav. Era profund anemic cu vânătăi, avea probleme respiratorii și insuficiență cardiacă congestivă. Înainte de internare, pacientul a primit transfuzie de celule, a primit lichid alcalinizant și două zile pline de Amoxicillin și Clavulanate prescris de către medicul său pediatru din Johannesburg. A fost trimis și internat la Unitatea de Hematologie și Oncologie Pediatrică, Spitalul Academic Charlotte Maxeke Johannesburg (CMJAH), Johannesburg, Africa de Sud. Evaluarea inițială a arătat că pacientul avea semne și simptome de limfadenopatie semnificativă, anemie, trombocitopenie și neutropenie. O analiză a aspirației măduvei osoase a arătat 97% de celule cu blast, care aveau dimensiuni mici până la intermediare, cu un raport mare nucleu-citoplasmă (NC), citoplasmă bazofilă cu nuclei pliați ocazional și citoplasmă vacuolată. Analiza imunofenotipică a probei de măduvă osoasă a arătat 85% de celule care co-exprimă CD19/CD10, celule de dimensiuni mici până la intermediare care exprimă următorii antigeni: CD45+, CD10++, CD19++, CD22+/++, HLA-DR++ și CD38+++, jumătate dintre aceste celule exprimând CD13+ și o treime exprimând CD15 dim. Analiza citogenetică a relevat un cariotip diploid cu o translocație cromozomală t(1;19). Datele disponibile au caracterizat acest caz ca fiind o leucemie limfoblastică acută (ALL) cu precursor B, cu expresie aberantă a markerului mieloid. În momentul diagnosticului, pacientul avea un an și 11 luni. Deși starea hepatitei B este evaluată în mod obișnuit înainte de începerea chimioterapiei, nu a existat niciun rezultat serologic disponibil pentru hepatita B la acest pacient. În noiembrie 2010, pacientul a început un protocol modificat Berlin-Frankfurt-Munster (BFM)-95 (risc ridicat) și tratamentul a fost finalizat în noiembrie 2013. În ianuarie 2014, la vârsta de 5 ani, în timpul unei vizite de urmărire pentru tratamentul său împotriva LLA la Unitatea de Hematologie și Oncologie Pediatrică, CMJAH, copilul a fost depistat pentru prima dată cu infecție cu VHB asimptomatică, fără semne clinice de hepatită acută. Deși băiatul a primit schema completă de vaccinare împotriva VHB la 7, 11 și 24 de săptămâni după naștere, a fost testat pozitiv pentru HBsAg. Panelul de laborator a arătat fosfatază alcalină normală, bilirubină totală și conjugată normală, aspartat aminotransferază (AST) normală, ușor crescută, alanin aminotransferază (ALT) negativă pentru anti-HBs și anti-HBc, pozitivă pentru HBeAg și HBeAb. Decizia a fost de a monitoriza pacientul, cu evaluare periodică. La sfârșitul anului 2013, mamei copilului i s-a pus diagnosticul de infecție acută cu VHB și a rezolvat infecția fără tratament. Imediat după diagnosticul mamei, ceilalți membri ai familiei au fost testați pentru infecție cu VHB. Tatăl a fost testat negativ pentru AgHBs și anti-HBs, dar a fost pozitiv pentru anti-HBc. Sora mai mică a băiatului a fost testată negativ pentru infecție cu VHB. În februarie 2015, în timpul unui control, s-a detectat o încărcătură virală mare a VHB (1,7 × 108 IU/mL). Alte teste de laborator au evidențiat valori crescute ale AST: 44 IU/L și ALT: 61 IU/L, cu pozitivitate pentru HBsAg și HBeAg, și valori nedetectabile ale anti-HBs. Pacientul a fost trimis la Unitatea de Hepatologie Pediatrică de la CMJAH și a fost diagnosticat cu infecție cronică cu hepatită B (CHB) în faza de tranziție a toleranței imune în faza imuno-activă HBeAg-pozitivă și a început tratamentul cu LAM oral (100 mg, zilnic). În urma monitorizării, prima reacție virală parțială (PVR) a fost detectată la 36 săptămâni de terapie cu LAM, PVR este definită ca o scădere de peste 1 log10 IU/mL a ADN-ului HBV, dar încă detectabilă prin PCR în timp real, după cel puțin 24 săptămâni de terapie cu nucleotide analogice (NA) cu rezistență redusă (48 săptămâni pentru rezistență ridicată) [, ]. Astfel, monoterapia de salvare pe bază de tenofovir (TDF) a fost introdusă după 61 săptămâni de terapie cu LAM. Doza de TDF evaluată în funcție de vârstă și greutate corporală a fost de 225 mg o dată pe zi. După trecerea la TDF, încărcătura virală a ADN-ului HBV a continuat să scadă timp de 18 săptămâni. După aceea, pacientul a prezentat un progres viral (VBT), la 46 săptămâni după inițierea TDF. VBT este definită ca o creștere de peste 1 log10 IU/ml a nivelului ADN-ului HBV seric de la nadir în două probe consecutive, la interval de o lună, la pacienții care au răspuns și au respectat medicația antivirală []. Nivelul ALT a crescut în continuare la 146 IU/L, la evenimentul VBT Virusul hepatitei D (HDV) este cunoscut pentru că afectează încărcătura virală HBV. Pentru a exclude posibilitatea de coinfecție sau de suprainfecție HDV/HBV, testul de PCR pentru ARN HDV a fost comandat după 78 de săptămâni de tratament cu TDF (National Health Laboratory Services, Africa de Sud). Pacientul a fost HDV-negativ. Concomitent, ADN-ul HBV a fost extras din ser, utilizând kit-ul QIA Amp DNA mini (Qiagen, Hilden, Germania) conform instrucțiunilor producătorului. Genomul complet al HBV a fost amplificat utilizând metodele descrise anterior, cu mixul master pentru PCR Platinum™ SuperFi™ (Invitrogen, Carlsbad, CA, SUA) după 78 de săptămâni de tratament cu TDF []. Produsele PCR au fost secvențiate direct utilizând protocolul Sanger (Inqaba Biotech, Pretoria, Africa de Sud). Asamblarea fragmentelor secvențiate a fost realizată utilizând un instrument bioinformatic dezvoltat intern [] și secvența consensului pe toată lungimea a fost introdusă în baza de date NCBI (). Secvența completă a nucleotidelor HBV a fost depusă în GenBank sub numărul de acces OM256457. Alinierea HBV-ului secvențiat pe toată lungimea cu genotipurile reprezentative A-E disponibile în depozitul public a fost realizată cu ajutorul algoritmului MUSCLE v3.8 (Edgar Robert C). Analiza filogenetică cu evaluarea bootstrap a fost realizată utilizând metoda probabilității maxime cu modelul de substituție a nucleotidelor Gamma Generalized Time Reversible (GRT + G) implementat în versiunea RAxML 8.0.20 []. Arbore filogenetic rezultat a fost convertit în rădăcină la mijloc, adnotat și vizualizat utilizând versiunea Interactive Tree of Life 5.7 [] Analiza filogenetică a genomului HBV integral a arătat că pacientul a fost infectat cu genotip E, grupându-se cu secvențe de referință din Angola. Atunci când a fost comparată cu secvența genotipului E consens, nu s-au detectat mutații de rezistență la TDF. Analiza secvențelor de aminoacizi deduse a arătat prezența unor substituții specifice. Majoritatea mutațiilor au fost localizate la epitopii restricționați de HLA clasa I și II, epitopii imuni ai celulelor CD4+ T, CD8+ T și B (Tabelul). În absența mutației TDF, decizia a fost de a continua tratamentul cu TDF. Doza de TDF a fost ajustată în continuare la 300 mg după 141 săptămâni de terapie de salvare cu TDF când greutatea corporală a fost peste 35 kg. Între 113 și 141 săptămâni de terapie de salvare cu TDF, au fost observate alte două evenimente de VBT, cu tendința generală de scădere a ADN-ului HBV seric și scăderea progresivă a activității AST și ALT serice. Cu toate acestea, pacientul a rămas pozitiv pentru HBeAg, pozitiv pentru HBsAg și negativ pentru HBsAb pe toată durata terapiei cu medicamente []. Valorile tuturor acestor parametri au fost normale pe parcursul urmăririi pacientului și vor continua să fie monitorizate în timp ce pacientul rămâne pe TDF. Întrucât viremia redusă prelungită a VHB este asociată cu un risc mai mare de CHC, pacientul va fi monitorizat în mod continuu până când se atinge ținta de tratament.