Un pacient în vârstă de 72 de ani a solicitat asistență medicală pentru febră mare, durere de cap și instabilitate la mers. În iulie 2018, o femeie de 72 de ani a fost internată într-un spital local din cauza unei febre de trei zile, a unei dureri de cap frontale și occipitale progresive și a instabilității mersului. La internare, pacienta avea febră de 39,0 °C, în timp ce alte semne vitale erau normale. Părea obosită, lentă în răspunsuri verbale și motorii, dar complet orientată. Semnele meningeale au fost negative. Examenul neurologic a evidențiat tremorul mâinii cu intenție fină simetric și instabilitate în timp ce stătea și mergea. Examenul fizic a fost altfel neimportant, pe lângă pulsul neregulat datorat fibrilației atriale. Datele de laborator ale pacientei la internare sunt prezentate în tabel. Tomografia computerizată multi-slice a creierului, fără contrast, a fost normală. Aspirația spinală a fost amânată timp de 48 de ore din cauza tratamentului anticoagulant (dabigatran). A fost administrată terapie empirică cu aciclovir 1 g q8 h intravenos și doxiciclină 100 mg q12 h oral. În ziua a 6-a, pacientul a dezvoltat somnolență, afazie, dezorientare, retenție urinară cu slăbiciune asimetrică a extremităților inferioare (piciorul drept mai slab). Tomografia computerizată multi-slice a creierului nu a prezentat anomalii. Rezultatele puncției lombare sunt prezentate în tabel. A fost stabilit diagnosticul de encefalită. Din cauza deteriorării neurologice, pacientul a fost transferat la Departamentul de Medicină de Terapie Intensivă și Neuroinfectologie într-o instituție terțiară. Istoricul medical trecut a dezvăluit hipertensiune arterială, diabet de tip 2, hiperlipidemie și fibrilație atrială permanentă. Pacientul lua amlodipină, bisoprolol, metformină, simvastatină și dabigatran. Pacienta a fost transferată la o instituție terțiară în stare generală grav afectată. Semnele vitale ale pacientei au fost următoarele: temperatura 36 °C, pulsul 160 bătăi pe minut, respirația 16 respirații pe minut, tensiunea arterială 140/85 mmHg și saturația în oxigen a aerului ambiental 95%. Pacienta nu putea să meargă sau să stea, era somnolentă, deschidea ochii la cerere și prezenta semne de afazie a lui Wernicke (comprehensiune afectată cu vorbire fără sens), fără semne evidente de disfuncție a nervilor cranieni. Tonusul muscular, forța și reflexele tendonului profund au fost normale la nivelul extremităților superioare, în timp ce la nivelul extremităților inferioare, mai mult pe partea dreaptă. Răspunsul plantar a fost „tăcut” pe ambele părți. Reflexele cutanate abdominale au fost normale. Pacienta a avut cateter urinar plasat din cauza retenției urinare. Tonusul rectal a fost scăzut, pacientul a fost incontinent pentru fecale, iar testul de clipit anal a fost absent. Nu s-a observat tremor. Examenul senzorial nu a putut fi efectuat din cauza abilităților limitate de comunicare ale pacientei. Examenul fizic rămas a fost nesemnificativ, pe lângă aritmia absolută datorată fibrilației atriale. Rezultatele de laborator ale pacientului la internarea în instituția terțiară sunt prezentate în tabel. Gram-stain al lichidului cefalorahidian (LCR) a fost neimportant, testul ADN 16S al LCR a fost negativ, iar cultura nu a dat niciun patogen. LCR a fost analizat suplimentar prin reacție în lanț a polimerazei și s-a dovedit negativ pentru virusul herpes simplex 1/2, virusul varicella-zoster, enterovirusuri și Listeria monocytogenes. Testul anti-HIV, antigenul HIV și hemaglutinarea Treponema pallidum au fost negative. Serologia pentru Borrelia burgdorferi în ser și LCR a fost negativă. Probele de LCR, ser și urină au fost testate pentru prezența arbovirusurilor neuroinvazive: encefalita transmisă de căpușe (ETCV), WNV, Usutu (USUV), Toscana (TOSV), Tahyna (TAHV) și virusul Bhanja (BHAV). Probele de LCR, urină și ser au fost testate utilizând o reacție în lanț a polimerazei cu transcripție inversă (RT-PCR): ETCV (Schwaiger et al[]), WNV (Tang et al[]), USUV (Nikolay et al[]), TOSV (Weidmann et al[], 2008), TAHV (Li et al[], 2015) și BHAV (Matsuno et al[], 2013). În plus, probele de LCR și ser au fost testate pentru prezența anticorpilor IgM și IgG împotriva ETCV, WNV și USUV utilizând teste comerciale cu anticorpi legați de enzime (ETCV, WNV, USUV - Euroimmun, Lübeck, Germania) și teste de imunofluorescență indirectă (TOSV - Euroimmun, Lübeck, Germania). Conform definiției cazului Uniunii Europene[], infecția cu WNV a fost confirmată prin detectarea anticorpilor IgM și IgG în probele de ser și LCR. Detectarea unui indice de aviditate IgG scăzut, precum și dinamica anticorpilor IgG în probele de ser consecutive (zilele 8, 15 și 22) au susținut în continuare infecția acută cu WNV (Tabel). ARN-ul WNV nu a fost detectat în LCR, urină sau ser. Imagistica prin rezonanță magnetică (MR) a creierului și a coloanei lombosacrale a fost efectuată cu ajutorul unui scanner MR de 1,5T (Symphony; Siemens Medical Solutions, Erlangen, Germania). Protocolul MR al creierului a constat în ecou de spin ponderat în T1 sagital, ecou de spin rapid ponderat în T2 axial, ecou de spin rapid ponderat în T2 axial saturat de grăsime, recuperare inversă atenuată de fluid axială, ecou de spin ponderat în T1 axial pre- și post-contrast, saturat de grăsime. MR-ul creierului a demonstrat leziuni microvasculare nespecifice în regiunile periventriculare și în substanța albă profundă. Protocolul MR al coloanei lombosacrale a constat în imagine ponderată în T1 și T2 sagitală și axială; imagine ponderată în T1, saturată de grăsime, sagitală postcontrast. A demonstrat o intensă îmbunătățire a cauda equina, așa cum se arată în figură ( și). Electroencefalograma a fost neregulată și lentă. Electroneurografia nu a fost efectuată din cauza unor probleme tehnice din acel moment. Pacienta era pensionară, locuia singură și avea grijă de ea însăși. Istoricul expunerii a arătat că pacienta locuia într-o suburbie rurală din districtul Karlovac, la aproximativ 200 m de râul Kupa. A negat că a avut contact cu animale. Cu câteva săptămâni înainte de îmbolnăvire, a observat că a fost mușcată frecvent de țânțari și nu de căpușe. A negat că a călătorit în ultimele luni, precum și că a fost vaccinată.