O femeie caucaziană în vârstă de 73 de ani a fost dusă de urgență la secția noastră de urgențe după ce a descoperit o umflătură mare în gură când s-a trezit. Avea sângerări intermitente de la locul respectiv cu durere moderată. Istoricul său medical a constat în faptul că a primit recent un set complet de proteze dentare acrilice, făcute cu o săptămână în urmă de către medicul său stomatolog general. S-a raportat că acestea au fost ușor incomode de când le-a primit. Întrebările ulterioare au relevat faptul că pacienta noastră și-a purtat protezele în mod continuu, chiar și noaptea, dar nu s-a întors încă la medicul său stomatolog pentru o vizită de urmărire. Istoricul său medical a fost semnificativ pentru febra reumatică din copilărie, care a dus la boala cardiacă valvulară, pentru care pacientul nostru a avut înlocuiri mecanice ale valvelor mitrale și aortice în 1991 și 2002, respectiv. S-a inițiat administrarea de warfarină 5 mg pentru a obține un INR țintă între 2,5 și 3,5. Pacienta noastră a avut, de asemenea, hipotiroidism, care a fost tratat cu terapie de substituție cu tiroxină. La sosirea la spital, hemograma completă a fost în limite normale, însă INR-ul a fost înregistrat ca 5,5. Un examen clinic a relevat o umflătură mare, moale, roșie închisă, care a implicat regiunea anterioară a podelei gurii, indicând un hematom sublingual. Ducatul lui Wharton al glandei submandibulare a fost vizibil distinct la deschidere. Ca urmare a hematomului, limba a fost deplasată superior și a existat o limitare ușoară a mișcării limbii. Pacienta noastră a fost acinică la momentul internării și la examinarea generală nu a existat niciun semn de stridor sau de restricție majoră a căilor respiratorii. Un examen endoscopic flexibil suplimentar nu a relevat niciun edem sau obstrucție în faringe sau laringe. La palpitare, s-au observat umflături ferme, bilaterale, în regiunile submandibulare și submentale. Gura ei se deschidea cu aproximativ 7 mm la prima prezentare. S-a observat o oarecare răgușeală a vocii, dar semnele vitale ale pacientei erau stabile. S-a administrat oxigen (5 l/minut) printr-o canulă nazală, iar pacientei i s-a recomandat să stea în poziție verticală în acel moment. Pacienta noastră a fost transferată la unitatea noastră de evaluare acută unde a fost monitorizată îndeaproape căile respiratorii. Warfarina a fost oprită și 2000 IU de Beriplex® concentrat de complex de protrombină, suplimentat cu 2 mg de vitamina K intravenos, a fost administrat pentru a inversa anticoagularea. În plus, 100 mg de hidrocortizon intravenos a fost administrat pentru a ajuta la scăderea oricărui edem asociat. La aproximativ două ore după transfuzie, INR a fost corectat la 1.0. Deși căile respiratorii au fost deschise la sosire, hematomul a fost observat că a crescut în dimensiune în acest timp și pacientul nostru a fost în pericol de ocluzie a căilor respiratorii. A fost efectuată decompresia imediată a spațiului sublingual sub anestezie generală. A fost efectuată o intubare conștientă cu ajutorul unui endoscop nazal flexibil cu fibră optică. Dacă aceasta nu ar fi fost efectuată cu succes, ar fi fost necesară o cricotiroidotomie sau traheostomie chirurgicală pentru a facilita operația. După o intubare de succes, a fost efectuată o incizie inițială în formă de potcoavă, urmată de o disecție a mușchiului milohioidian. Nervii linguali și ductul lui Wharton al glandei submandibulare au fost identificați și conservați. A fost efectuată diatermie bipolară, precum și o împachetare a zonei cu agent de celuloză oxidată absorbabilă (Surgicel®) pentru a preveni orice sângerare suplimentară. Întrucât s-a constatat că nazofaringele și hipofaringele sunt clare, fără obstrucții evidente, s-a luat decizia clinică de a extuba pacientul după operație. Pacienta noastră a fost transferată la unitatea de terapie intensivă unde a rămas timp de patru zile. I s-a administrat 1 mg/kg (70 mg) de heparină cu greutate moleculară mică (HMW), subcutanat, care a continuat zilnic timp de 10 zile. În ziua a treia, tratamentul cu warfarină al pacientei noastre a fost reluat cu o doză de 2 mg, inițial în combinație cu HMW. S-au efectuat verificări zilnice ale INR-ului său și, ca urmare, doza de warfarină a fost crescută treptat în consecință. În acest timp, pacienta noastră a avut câteva episoade ocazionale de sângerare ușoară de la locul intervenției chirurgicale, care au fost ușor oprite cu apă de gură cu acid tranexamic 5%. Mai târziu, a apărut echimoză pe suprafața anterioară a gâtului. S-a observat o vindecare adecvată în zona locului chirurgical, fără dovezi de sângerare suplimentară. Pacienta noastră a fost externată în a 12-a zi de spitalizare cu un INR terapeutic de 2,8, obținut cu 4 mg de warfarină. I s-a recomandat să nu mai poarte proteza dentară până când nu au fost făcute ajustările necesare de către medicul ei stomatolog generalist. La reevaluare, două luni mai târziu, se simte bine, fără semne de recurență.