Un bărbat de 42 de ani s-a prezentat la urgențe cu diaree intermitentă de peste patru luni și edem progresiv al extremităților inferioare timp de trei luni. Avea 5-6 scaune pe zi, fără febră evidentă sau disconfort abdominal. Edemul pitting progresiv al picioarelor bilaterale a fost observat o lună mai târziu, însoțit de o scădere a toleranței la efort. Pacientul a pierdut aproximativ 15 kg în această perioadă de timp. O serie de examinări ecocardiografice au evidențiat o masă în creștere în atriul stâng de origine incertă, care a crescut de la 25 × 22 la 60 × 54 mm în trei luni. Istoricul său medical anterior a fost remarcabil pentru diabetul zaharat de tip 2 slab controlat, complicat de nefropatie diabetică, retinopatie și neuropatie periferică. De asemenea, a avut un istoric de cinci ani de tulburare depresivă majoră fără tratament regulat. A trăit cu mama și sora sa în orașul Qingdao, provincia Shandong, și a negat orice istoric recent de călătorie. Sora pacientului a raportat că a consumat intermitent pește crud de râu timp de 6-7 ani înainte de apariția acestui episod. Datorită stării mentale a pacientului, istoricul său medical a fost obținut și confirmat de mama și sora sa care locuiau cu el. La internare, pacientul părea emaciat și anemic. Nu avea febră, tensiunea arterială era de 93/67 mmHg, iar pulsul de 102 bpm. Era mohorât, dezorientat și ușor hipoxemic, cu o saturație a oxigenului de 90% în aerul ambiental. La nivelul vârfului inimii se auzea un murmur diastolic de gradul II. Examinarea plămânilor și a abdomenului nu a evidențiat nimic deosebit. S-a observat o miocinemie redusă a membrelor bilaterale, mai semnificativă pe partea stângă, cu un semn Babinski stâng pozitiv. Evaluarea inițială de laborator a relevat eozinofilie periferică (eozinofile 6,64 × 109/L) și anemie (hemoglobină 85 g/L). Nivelul gamma-glutamil transpeptidazei a fost ridicat la 1093 U/L, iar fosfataza alcalină a fost 666 U/L, fără hiperbilirubinemie aparentă (Tabelul). Seria de electrocardiograme a arătat fibrilație atrială paroxistică. A fost aranjat imediat un ecocardiogramă la pat, și a fost identificată o leziune care ocupa spațiu de 60 × 54 mm în atriul stâng cu o ușoară efuzie pericardică. Fracția de ejecție a ventriculului stâng (FEVS) a fost moderat redusă la nivelul de 55%. CT-ul toracic inițial a arătat infiltrări pulmonare bilaterale și efuzie pleurală, cu o cavitate în lobul superior drept. CT-ul abdominal a arătat dilatare intrahepatică a căilor biliare fără obstrucție evidentă. A fost efectuat și un CT-ul capului din cauza episoadelor recurente de convulsii în timpul spitalizării, și a arătat leziuni de densitate joasă în corona radiata bilaterală. Diagnosticul diferenţial iniţial a inclus endocardită infecţioasă, endocardită de tip Löffler, sindrom hipereozinofilic, infecţie parazitară şi reacţii de hipersensibilitate la medicaţia recentă. Deşi nu a fost identificat niciun semn de ciupercă în probele de spută calificate, sulperazona şi caspofungina au fost iniţiate empiric, pe baza manifestării CT şi a istoricului de diabet necontrolat. A fost iniţiată, de asemenea, îngrijirea de susţinere. A avut loc o discuţie multidisciplinară şi s-a ajuns la un consens cu privire la urgenţa unei intervenţii chirurgicale cardiace, atât pentru a atenua insuficienţa cardiacă progresivă, cât şi pentru a obţine un specimen de ţesut în scopuri diagnostice. Pacientul a fost supus intervenţiei chirurgicale la două săptămâni de la internare. În mod surprinzător, masa cardiacă s-a dovedit a fi un hematom endocardic, posibil datorat perforării mecanice a peretelui posterior al ventriculului stâng, aproape de baza valvei mitrale posterioare. Valvele au fost intacte. Examinarea patologică a specimenului a relevat o inflamaţie nespecifică, iar toate examinările patogene s-au dovedit a fi neinteresante. Constatările chirurgicale au exclus în mare parte endocardita de origine infecțioasă sau autoimună și nu au evidențiat dovezi de infiltrare eozinofilă. Având în vedere implicarea sistemică și obiceiurile alimentare menționate de familia sa, am început să luăm în considerare posibilitatea unei infecții parazitare cu implicare sistemică. O istorie mai detaliată a confirmat consumul de pește de apă dulce și creveți, broaște, mormoloci și vezici biliare de șarpe aproape în fiecare lună în ultimii ani, ca urmare a stării sale mentale alterate. Au fost necesare teste suplimentare. Au fost trimise mai multe probe de scaun pentru examinare microscopică prin frotiu fecal direct și au fost identificate diverse ouă. Ouăle de Clonorchis sinensis au fost identificate pentru prima dată (măsurând 27-30 μm × 16-18 μm, Fig. d), la un număr de 3-5/ câmp de putere redusă (LP). Clonorchiasis a fost confirmată, ceea ce a explicat parțial diareea cronică și dilatarea căilor biliare intrahepatice ale pacientului. Cu toate acestea, acest vierme hepatic rareori provoacă un astfel de prejudiciu organelor. Câteva zile mai târziu, a fost identificat un alt tip de ou mai mic decât cel al C. sinensis, care a fost cel mai consistent din punct de vedere morfologic cu cel al trematodelor heterophyid (măsurând 23-26 μm × 13-15 μm, Fig. d). Ouăle de Heterophyidae au fost mult mai puține și au fost necesare 10-20 câmpuri LP pentru a găsi unul. Mai mult, au fost observate și câteva ouă de dimensiuni mari (măsurând 100-110 μm × 60-70 μm), în concordanță cu cele ale familiei Echinostomatidae. Aproximativ cinci ouă de Echinostomatidae puteau fi identificate pe frotiu fecal. Evaluările ulterioare au inclus un test de imagistică prin rezonanță magnetică cerebrală cu angiografie, care a evidențiat multiple densități lungi T2 în centrum semiovale, fără implicare vasculară evidentă. S-a efectuat puncție lombară și s-a observat o creștere moderată a presiunii intracraniene la 210 mmH2O și un nivel ușor crescut de proteine în lichidul cefalorahidian. Colonoscopia a fost aparent normală, dar depunerile de ouă de C. sinensis au fost observate mai târziu pe lame de squash ileocecale. Specifice tipului de bandă PCR au fost observate mai târziu în probele de țesut ileo-cecal și scaun, dar nu în sputa sau țesutul cardiac. ADN-ul de vierme heterophyid nu a fost detectat din probele obținute. Primele de PCR au fost concepute în conformitate cu studiile anterioare (fișier suplimentar: Tabelul S1). Odată cu stabilirea diagnosticului de tripla trematodoză, s-a început tratamentul cu praziquantel. Datorită implicării cuprinzătoare și preocupării pentru reacția de hipersensibilitate, s-a inițiat o doză orală redusă de praziquantel de 25 mg/kg/d pentru primele 10 zile, combinată cu o doză mică de dexametazonă. Pacientul a tolerat bine acest regim și a primit doza completă de 75 mg/kg/d timp de zece zile în fiecare lună pentru încă două luni consecutive. Diareea sa s-a rezolvat treptat cu o îmbunătățire constantă a stării nutriționale și a funcției cardiace. Supravegherea continuă a probelor de scaun nu a mai relevat prezența ouălor de trematode din a doua lună de tratament. Scanările CT de urmărire au arătat remisia leziunilor pulmonare și hepatice, în timp ce scanarea IRM a arătat absorbția semnalelor anormale anterioare în centrum semiovale.