Un bărbat de 78 de ani a vizitat spitalul autorilor plângându-se de senzație de apăsare în piept, tuse, spută, durere în partea dreaptă a spatelui și edem al membrelor inferioare timp de 2 luni; mai târziu a fost diagnosticat cu cancer pulmonar scuamos în stadiul IVB (cT4N3M1) cu metastaze cerebrale (). Avea hipertensiune de 30 de ani, diabet de mai bine de 20 de ani, boală coronariană de 2 ani și cancer de colon tratat chirurgical cu 6 ani în urmă; hipertensiunea și diabetul au fost bine controlate prin medicație și nu au apărut complicații infecțioase repetate. Era un fost fumător cu 30 de pachete pe an. Scorul proporției de celule tumorale (TPS) pentru colorarea PD-L1 a fost de 40%. Pacientul a primit un ciclu de pembrolizumab (200 mg, ziua 1) și paclitaxel legat de albumină (nab-paclitaxel, 100 mg/m2, zilele 1 și 8), urmat de radiație cu cyberknife pentru tumoare cerebrală (30 Gy/2F). A fost internat în secția de cardiologie după primul ciclu de tratament din cauza respirației îngreunate și a edemului membrelor inferioare și a fost diagnosticat cu insuficiență cardiacă (gradul 2). S-au efectuat electrocardiogramă (ECG) și ecocardiografie; ECG a arătat ritm sinusal cu modificări STT similare celor de dinainte de chimioterapie, iar ecocardiografia a sugerat mărirea atriului stâng, disfuncție sistolică ventriculară stângă și nicio scădere a fracției de ejecție a ventriculului stâng (LVEF 52%). Evaluarea serică a pacientului în această perioadă a arătat că principalul factor anormal a fost NT-ProBNP (3840 pg/ml și de opt ori mai mare), dar TNI a fost doar ușor crescut (63,6 ng/L), CK-MB a fost 2 ng/ml (în limitele normale), iar LDH a fost 383 U/L (ușor crescut). Factorii au scăzut rapid și simptomele au fost ameliorate după tratamentul medical. Având în vedere intoleranța pacientului la chimioterapie, potențialul cardiotoxic al nab-paclitaxel și situația pacientului, chimioterapia intravenoasă a fost oprită și schimbată cu capsule de clorhidrat de alotinib (12 mg în zilele 1-14) în combinație cu pembrolizumab (200 mg). La 44 de zile după prima administrare și două cicluri de tratament cu pembrolizumab, neutropenia de gradul 4 a fost detectată (categoria comună de criterii pentru evenimente adverse (CTCAE 5.0)). Un număr total de sânge a arătat următoarele: leucocite: 500/μl, neutrofile: 0/μl, Hb: 10.7g/dl, și trombocite: 19.7 × 104/μl (). Tumorul a progresat după tratamentul cu pembrolizumab, conform evaluării imagistice (). A fost internat și tratat cu injecție continuă de factor stimulant al granulocitelor umane recombinant (rhG-CSF, 300 mg, bid) timp de 11 zile; cu toate acestea, neutropenia a continuat să se deterioreze, iar cronologia pentru numărul absolut de neutrofile (ANC) cu administrarea pembrolizumab este prezentată în. După 11 zile de tratament continuu cu rhG-CSF fără nicio îmbunătățire, a fost efectuată aspirație de măduvă osoasă. La 58 de zile după prima administrare de pembrolizumab și după 11 zile de tratament cu rhG-CSF, un număr total de leucocite de 460/μl, neutrofile de 0/μl, Hb de 9,9 g/dl și trombocite de 310 × 103/μl () au fost observate. De asemenea, pacientul a avut hipoproteinemie (ALB 24,9 g/ml), funcția hepatică a fost normală [aspartat aminotransferază (AST): 36 U/L, alanină aminotransferază (ALT): 28 U/L, și fosfatază alcalină (ALP): 64 U/L, lactat de dehidrogenază (LDH, 127 U/L) și procalcitonină (PCT, 0,35) au fost normale. Funcția renală a fost ușor anormală, cu o creatinină de 149,9 μmol/L și o rată de filtrare glomerulară de 37,9 ml/min. Parametrii sistemului de coagulare au fost normali, dar după starea de neutropenie continuă, cultura sputei a fost pozitivă pentru Staphylococcus haemolyticus, iar testul GM fungic a fost pozitiv. Nu există dovezi care să sugereze infecție cu HAV, HBV, HCV, HEV, HSV, CMV, EBV sau HPV. Semnele vitale ale pacientului au fost normale, fără febră. Examenul fizic a arătat edemul membrului inferior. Pacientul a continuat să utilizeze medicamente antihipertensive, antidiabetice și antihiperlipidemice (levamlodipină, comprimate de valsartan sodic sacubitril, dapagliflozină, aspirină, clopidogrel și atorvastatină) alături de tratamentul anti-cancer. S-a observat că smearul măduvei osoase a indicat că neutrofilele sunt rare, iar biopsia a arătat că megacariocele pot fi văzute cu ușurință și că nu există dovezi de mielodisplazie. Infiltrarea tumorii maligne în măduva osoasă nu a fost prezentă (,). Detectarea bolii autoimune a arătat că anticorpii antinucleari (ANA) au fost pozitivi cu un titru de 1:100; alte elemente au fost normale. După 14 zile de tratament cu G-CSF, neutrofilele pacientului nu au prezentat ameliorări, iar metastaza mieloidă a fost exclusă printr-un smear de măduvă osoasă; pacientul a fost luat în considerare pentru neutropenie legată de ICI. În ziua 59 de la prima administrare a pembrolizumab, a fost tratat cu metilprednisolon sodic succinat intravenos (MPS; 80 mg/zi timp de 5 zile), care a avut un efect foarte lent. Apoi, doza a fost schimbată la 200 mg/zi timp de 3 zile și 100 mg/zi timp de 3 zile, urmată de prednisolon oral (PSL; 50 mg/zi, tăiat în jumătate la fiecare 3 zile). În același timp, au fost tratate rhG-CSF, antibiotice și medicamente antifungice. După 69 de zile de la prima administrare a pembrolizumab, numărul neutrofilelor a revenit la normal (leucocite: 7680/μl, neutrofile: 6940/μl, Hb: 10,7 g/dl și trombocite: 13×104/μl). Cu toate acestea, a dezvoltat un infarct cerebral sever, care a progresat rapid, și a fost, prin urmare, trimis la departamentul de neurologie și a murit din cauza problemelor neurologice.