O femeie de 71 de ani a prezentat o pierdere în greutate de 8 kg pe parcursul mai multor luni, pierderea poftei de mâncare și edemul piciorului timp de câteva săptămâni. O scanare CT îmbunătățită a evidențiat o masă renală dreaptă de 94 mm cu un tromb tumoral voluminos în interiorul IVC până la joncțiunea dintre IVC și atriul drept, diametrul maxim al trombului de 37 mm, câteva noduri pulmonare și adenopatie paraaortică. O ecocardiogramă transtoracică nu a evidențiat nicio tumoare în interiorul atriului drept. O scanare osoasă nu a evidențiat metastaze. O biopsie cu acul de bază a masei renale a arătat în cea mai mare parte țesut necrotic cu o regiune de RCC cu celule clare (ccRCC). Analiza imuno-histochimică a evidențiat că PD-L1 nu a fost exprimat pe celulele tumorale. Pacienta nu a fost adecvată pentru o intervenție chirurgicală radicală deoarece starea sa de performanță Karnofsky (KPS) a fost de 40. Imunoterapia sistemică a fost administrată pentru RCC metastatic pe baza clasificării de risc slab a Consorțiului internațional pentru baza de date RCC metastatic (IMDC), inclusiv KPS < 80%, intervalul de diagnostic până la tratament < 1 an, anemie și hipercalcemie. După 2 cicluri de terapie cu nivolumab și ipilimumab, CT a evidențiat că tumora primară a fost stabilă la 94 mm în diametru și nodulii pulmonari nu au fost detectați cu excepția celui din lobul inferior drept, dar trombul tumoral a fost extins în interiorul atriului drept. Terapia cu nivolumab și ipilimumab a fost schimbată în pazopanib monoterapie din cauza progresiei bolii. Ea a avut o îmbunătățire semnificativă a stării de performanță Karnofsky la 70 și rezoluția edemului piciorului și a pierderii poftei de mâncare. CT-ul de urmărire efectuat la 4 luni după tratament a arătat că masa renală a scăzut la 84 mm în diametru, iar toate nodulii pulmonari nu au putut fi detectați. Trombul tumoral din atriul drept nu a putut fi detectat, dar vârful trombului a rămas la nivelul 3. Diametrul IVC la nivelul ostiului venei renale a fost de 15,6 mm. Nu a fost observată o ocluzie completă a IVC. A suferit o nefrectomie dreaptă și o trombectomie IVC după 2 cicluri de terapie cu nivolumab și ipilimumab și terapie cu pazopanib timp de 5 luni. Metoda chirurgicală este descrisă mai jos. Un chirurg cardiac a fixat vena brațului drept și vena femurală dreaptă pentru a pregăti circulația extracorporală. A fost făcută o incizie mediană până la xiphoid, pe lângă incizia în formă de cheiță. Vena renală dreaptă și vena cavă inferioară au fost expuse. Zona din jurul rinichiului și a venei cavale inferioare a avut aderențe puternice. Artera renală dreaptă a fost ligată la aortocaval. Un tromb tumoral a fost confirmat între bifurcările venei iliace comune și diafragma prin imagistică ecografică, dar nu a fost observat niciun tromb tumoral în atriul drept. Un chirurg hepatic a fixat triada hepatică. În plus, a fost făcută o incizie în epicard și vena cavă inferioară a fost fixată deasupra diafragmei. Întrucât nu a fost observată nicio modificare a tensiunii arteriale când vena cavă inferioară a fost fixată deasupra diafragmei, s-a luat decizia de a efectua nefrectomie fără a folosi circulația extracorporală. Triada hepatică a fost fixată cu ajutorul unui Pringle, iar vena cavă inferioară (deasupra diafragmei și la bifurcările venei iliace comune) a fost fixată. Peretele vascular a fost incizat la bifurcările venei renale și a venei cavă inferioară pentru a asigura trombul tumoral. Trombul tumoral a fost îndepărtat manual din peretele venei cavă inferioare. Cu toate acestea, s-au observat aderențe dense între trombul tumoral și peretele venei cavă inferioare. Vena cavă inferioară a fost rezecabilă de sub vena hepatică până la bifurcările venei cavă inferioare. Din păcate, vârful trombilului nu a putut fi îndepărtat. Întrucât vârful trombilului a fost un țesut necrotic macroscopic ferm, nu s-a efectuat o excizie suplimentară. Timpul operației a fost de 9 ore, iar volumul de sânge a fost de 3000 ml. Nu au apărut complicații chirurgicale. CT și o ecografie transtoracică la 1 săptămână după operație nu au arătat metastaze și doar masa din interiorul venei cavă inferioare aproape de atriul drept. Tratamentul pentru RCC după operație nu a fost efectuat deoarece am diagnosticat masa ca fiind fără celule viabile prin constatări patologice. După 1 an de la operație, masa nu s-a schimbat și nu s-au observat metastaze. În cele din urmă, diagnosticul patologic a fost ccRCC (7,5 cm, Societatea Internațională de Patologi Urologici [ISUP] Grad 3). Constatările macroscopice au arătat o culoare galben-maro deschis în zona marginii și o necroză extinsă în zonele roșii și galbene interne. Din punct de vedere histologic, la marginea leziunii au fost observate celule tumorale cu citoplasmă clară și nuclei rotunzi. Proporția de țesut tumoral rezidual în tumora primară a fost de 10-20%. Țesutul trombilor tumorali a fost necrotic și înlocuit de o populație de macrofage fagocitare de hemosiderină. Nu au fost observate celule viabile. Nu s-a găsit nicio tumoare în peretele IVC. Analiza imunohistochimică a arătat că PD-L1 a fost exprimat pe limfocite și macrofage infiltrate în tumoare, dar nu pe celulele tumorale în sine.