Un pacient caucazian de 57 de ani a primit un transplant de ficat în 1998 pentru ciroză alcoolică și carcinom hepatocelular. În 2006, a fost diagnosticat cu limfom difuz cu celule B mari (boală limfoproliferativă post-transplant) și a fost tratat cu succes cu chimioterapie. Istoricul medical anterior al pacientului a inclus, de asemenea, boli psihiatrice și epilepsie post-traumatică. Tratamentul său imunosupresiv de întreținere a constat în tacrolimus (niveluri minime 5-6 μg/l) și prednison 5 mg qd. Începând cu anul 2014, examenele de rutină au relevat o ușoară creștere a transaminazelor, atribuită unui consum suspect de alcool. În august 2016, pacientul a prezentat ascită și dovezi de laborator ale disfuncției grefei (INR 1,3, albumină 34 g/l, bilirubină totală 47 μmol/l, creatinină 99 μmol/l), fără semne de encefalopatie. Stadiul Child-Pugh și scorul MELD au fost B9 și 14, respectiv. Transaminazele au fost moderat crescute (ALT 63 U/l, AST 110 U/l) și au fost asociate cu un anumit grad de colestază (fosfatază alcalină 240 U/l, γ-GT 502 U/l). Hepatita B și hepatita C, precum și infecțiile cu citomegalovirus au fost excluse prin PCR. Nu a existat o creștere semnificativă a ADN-ului virusului Epstein-Barr, care a rămas în intervalul obișnuit pentru pacient (24.000 cp/ml). Serologia pentru anti-HEV IgM și IgG a fost pozitivă, la fel și PCR pentru ARN HEV în plasmă (7.0 log10 IU/ml). Analizele de secvență au evidențiat infecția cu HEV de iepure (genotip 3ra) []. ARN HEV pozitiv a putut fi găsit retrospectiv într-o probă de ser stocată din 2014, confirmând diagnosticul de ciroză de transplant decompensată datorată hepatitei cronice E. Tacrolimus a fost redus pentru a obține niveluri minime în jur de 2 μg/l, împreună cu prednison 5 mg qd. Cu toate acestea, deoarece ARN-ul HEV nu a scăzut, RBV a fost introdus în septembrie 2016, cu niveluri minime între 1129 și 3700 ng/ml. În cadrul acestui tratament, testele funcției hepatice s-au normalizat și a existat o rezoluție completă a ascitei. ARN-ul HEV a scăzut, dar a atins un platou la 3 log10 IU/ml după 12-16 săptămâni de terapie cu RBV. Nivelurile de bază ale principalului metabolit SOF, GS-331007, au fost în intervalul de concentrație așteptat pentru un pacient cu funcție renală moderat afectată (332-1966 ng/ml). ARN-ul HEV din scaun a devenit negativ la 2 luni după introducerea SOF, dar un rezultat pozitiv a fost observat 2-3 luni mai târziu, spre sfârșitul terapiei combinate. În iulie 2017, SOF a fost oprit. În ciuda menținerii RBV, acest lucru a dus la reapariția ARN-ului HEV în plasmă și în scaun. După oprirea RBV la sfârșitul lunii februarie 2018, viremia HEV a rămas relativ scăzută timp de aproximativ 3 luni (interval, 3,7-4,8 log10 UI/ml), dar a crescut din nou semnificativ la 6,1 log10 IU/ml în iulie 2018. Prin urmare, tratamentul cu RBV a fost reluat în august 2018, cu o scădere lentă a ARN-ului HEV în plasmă și în scaun, ambele devenind nedetectabile la sfârșitul lunii noiembrie 2018, adică după mai mult de 3 luni. Pacientul este acum bine și încă se află sub tratament cu RBV la momentul redactării acestui raport în ianuarie 2019. Secvențierea regiunii polimerazei din cadrul citatului deschis 1 în probele de plasmă obținute înainte (august 2016) și după tratamentul cu RBV (iulie 2018) a relevat, așa cum era de așteptat pentru HEV de iepure (genotip 3ra), o lizină preexistentă în poziția aminoacidului 1634, care a persistat pe parcursul perioadei de observație. Interesant, printre alte modificări ale aminoacizilor observate, selecția unei asparagine în locul unei lizine a fost observată în poziția 1383 (K1382 N). Atât lizina preexistentă în poziția 1634, cât și asparagina selectată în poziția 1383 au fost identificate anterior la pacienții cu eșec al tratamentului cu RBV (revizuit în referința []) În concluzie, SOF pare să exercite un efect antiviral în timpul terapiei combinate, având ca rezultat negativarea ARN-ului HEV în plasmă. Cu toate acestea, nu s-a putut obține o eliminare virală susținută.