Un pacient de sex masculin, în vârstă de 69 de ani, s-a prezentat la mijlocul lunii septembrie 2018, cu durere articulară oligoarticulară care a progresat pe o perioadă de 3 săptămâni și a afectat genunchiul drept, precum și cotul drept și umărul drept. Simptomele au fost asociate cu rigiditate matinală care a durat 30 de minute, precum și durere nocturnă. Nu a existat un istoric de traume, infecții ale tractului respirator superior sau călătorii recente în străinătate. Nu a existat niciun comportament sexual riscant și nu a fost reamintit niciun caz de mușcătură de căpușă sau de întâlniri cu animale. Istoricul său medical este relevant pentru psoriazisul cutanat, diabetul zaharat de tip 2 și limfomul non-Hodgkin în remisie din 2012, după un autotransplant de celule stem hematopoietice. La prezentare, pacientul nu avea febră. Genunchiul drept prezenta un flexum spontan cu efuzie, evidențiat de semnul Flot și Glaçon. Mobilitatea umărului stâng și a celui drept era limitată. Port-a-cath-ul pre-pectoral stâng nu prezenta semne de roșeață sau umflare. Restul examenului fizic din cadrul departamentului de urgență nu a fost semnificativ. Analiza biologică inițială a arătat niveluri crescute de CRP de 299 mg/dL, cu leucocitoză moderată. Chimiile serului și tabloul de coagulare nu au prezentat anomalii. Au fost prelevate probe de sânge la internare, în ciuda lipsei de semne de hiperpirexie. A fost efectuat un drenaj artroscopic al genunchiului drept, pe baza suspiciunii de gonartrită septică. Analiza biochimică a lichidului sinovial a evidențiat 50 000 de elemente cu 64% neutrofile, fără cristale. Pacientul a fost apoi tratat cu un regim antimicrobian empiric constând în amoxicillin-clavulanat. Culturile de lichid articular și de sânge au rămas sterile după 14 zile. În următoarele zile, starea pacientului s-a înrăutățit, cu febră și umflarea mai multor articulații, inclusiv articulațiile metacarpofalangiene ale ambelor mâini, articulațiile interfalangiene proximale ale degetelor și cotul drept. Examenul fizic a arătat semne de insuficiență cardiacă dreaptă cu un murmur proto-sistolic nou de intensitate 3/6, care a fost cel mai proeminent în spațiul intercostal pre-tibial. Edemul bilateral de pitting a fost prezent în regiunile pre-tibiale. Examinarea extremităților nu a arătat semne de embolizare distală sau noduli subcutanați. Examenul neurologic a fost normal. Studiile biologice din săptămâna 2 au arătat o agravare a biomarkeriilor inflamatorii cu un nivel al CRP de 340 mg/dL, un nivel al ratei de sedimentare a eritrocitelor de 90 mm/h, precum și anemie hipocromă normocitară și trombocitoză. Restul panelului a arătat hiperferritinemie, un factor reumatoid pozitiv, precum și enzime hepatice crescute. Anticorpii anti-CCP au fost negativi. Ecografia articulațiilor mici a relevat diferite grade de sinovită în tarsuri, atât în încheieturi, cât și în coate. O vegetație mobilă de 16 × 9 mm a valvei mitrale posterioare, care se extinde în ventriculul stâng fără semne de insuficiență ventriculară stângă, abces septal sau regurgitare a valvei mitrale a fost vizualizată pe ecocardiografie transtoracică după introducerea terapiei antimicrobiene specifice. Regimul antimicrobian complet a fost administrat pentru un total de 6 săptămâni. O ecocardiografie transtoracică de urmărire după 14 zile de antibiotice a arătat regresia aproape completă a vegetației. Embolizarea la distanță, având în vedere regresia rapidă a vegetației, a fost exclusă prin intermediul unui IRM cerebral și a unui PET-CT. Imagistica PET-CT a relevat un focar hipermetabolic pe valva mitrală, confirmând ipoteza noastră inițială de diagnostic de endocardită infecțioasă (Fig.