Un bărbat sundanez de 86 de ani, fără comorbidități, a fost internat în secția generală a spitalului nostru cu dureri insuportabile la șoldul și genunchiul drept, după o cădere anterioară. Pacientul nostru cântărea 65 kg și avea 165 cm înălțime. La internare, era complet alert, iar rezultatele investigațiilor radiologice erau normale. I s-au administrat analgezice intravenoase și blocuri nervoase, iar pacientul a rămas internat timp de 12 zile pentru îngrijire medicală. În ziua a 12-a, s-au dezvoltat indurații și roșeață la nivelul locului cateterului intravenos, care au progresat rapid spre formarea de țesut necrotic și pustular în 12 ore, frecvența respiratorie 21 respirații pe minut și saturația în oxigen de 100% printr-o canulă nazală de 5 L. A rămas afebril. Un examen complet al sângelui a relevat hemoglobina (Hgb) 1,94 g/dl (intervalul de referință 11,70-15,50 g/dl), hematocritul (Hct) 32,35% (intervalul de referință 35,00-47,00%), numărul de leucocite (WBC) 20550/mm3 (intervalul de referință 3600-11000/mm3), trombocitele (Plt) 137700/μl (intervalul de referință 150000-44000/μl), proteina C reactivă (PCT) 199,90 mg/L (intervalul de referință 0,00-3,00 mg/L) și procalcitonina (PCT) 37,00 ng/ml (intervalul de referință <0,5 ng/ml). Alte niveluri înregistrate au fost: alanina aminotransferază 13 U/L (intervalul de referință 0-55 U/L), aspartat transaminază 12 U/L (intervalul de referință 5-34 U/L), urea 126,0 mg/dl (intervalul de referință <50 mg/dl), creatinină 2,42 mg/dl (intervalul de referință 0,5-1,1 mg/dl), Na+ 131 mEq/L (intervalul de referință 135-145 mEq/L), K+ 6,2 mEq/L (intervalul de referință 3,5-5 mEq/L), Cl− 101 mEq/L (intervalul de referință 96-110 mEq/L) și glucoza din sânge 114 mg/dl. A fost pus diagnosticul de fasciită necrotizantă cu sepsis, leziune renală acută în stadiu 2 și hipercalemie. Pacientului i s-a administrat intravenos cefoperazonă 1 gram de două ori pe zi și moxifloxacină 400 mg o dată pe zi. Hipercalemia pacientului a fost tratată cu 25 U de insulină și 100 ml de soluție de dextroză 40% timp de 2 ore. I s-a introdus un tub nazogastric și stomacul pacientului a fost decomprimat. I s-a introdus un cateter venos central și s-au luat culturi din sânge, urină și spută. Cu toate acestea, starea pacientului s-a înrăutățit. A devenit inconștient, cu o frecvență respiratorie de 38 de respirații pe minut și cu o utilizare proeminentă a mușchilor auxiliari. Saturația sa de oxigen era de 88% cu o mască de non-respirație de 15 L; presiunea sa centrală venoasă (CVP) era de 5 mmHg; tensiunea arterială era de 90/60 mmHg (MAP 70 mmHg); și avea o citire electrocardiografică a fibrilației atriale cu răspuns ventricular rapid și o frecvență cardiacă de 140-160 bpm. Analiza gazelor sanguine arteriale a relevat acidoză respiratorie cu pH 7.029, presiune parțială a dioxidului de carbon (pCO2) 77.9 mmHg, presiune parțială a oxigenului (pO2) 94 mmHg, HCO3 − 20,9 mEq/L, excesul bazic −10 mEq/L, și lactatul seric 3,3 mmol/L (intervalul de referință <0,6–2,2 mmol/L). Tensiunea arterială a pacientului a continuat să scadă și a atins 60/30 mmHg (MAP 40 mmHg), urmată de multiple episoade de bradicardie de la 140 bpm la 70 bpm, în ciuda administrării a 500 ml de coloid și 100 ml de albumină 20%. Prin urmare, s-au inițiat administrarea de noradrenalină 0,5 μg/kg/minut și dobutamină 10 μg/kg/minut. În unitatea de terapie intensivă, pacientul a primit un aport total de fluide de 4644 ml, cu o cantitate de urină de 55 ml/h și un echilibru de fluide de +3540 ml/20 h. Pacientul a fost transferat de urgență la unitatea de terapie intensivă (UTI), unde a fost intubat și ventilat mecanic. I s-a aplicat ventilație cu suport adaptiv cu o presiune pozitivă la sfârșitul expirului de 5 cmH2O și o fracție de oxigen inspirat de 0,5. În acest moment, tensiunea arterială a pacientului a scăzut la 80/50 mmHg (MAP 60 mmHg), iar CVP a fost de 16 mmHg. Noradrenalina a fost crescută la 0,8 μg/kg/minut și dobutamina la 3 μg/kg/minut, la care pacientul a răspuns. Tensiunea arterială a pacientului a fost menținută la 115/60 mmHg (MAP 78 mmHg); ritmul cardiac a fost de 110-120 bpm; și CVP a fost de 12 mmHg. La două ore după intubare, analiza gazelor din sânge a pacientului a relevat un pH de 7,28, pCO2 de 39,6 mmHg, pO2 de 112,5 mmHg, HCO3 − 19.1 mEq/L, excesul de bază −6.9 mEq/L, și un nivel de lactat în scădere la 2.27 mmol/L. O radiografie toracică a relevat infiltrate patuloase în regiunile pulmonare inferioare cu un raport cardiotoracic de 61%, iar ecocardiografia a relevat o fracție de ejecție de 67% fără anomalii ale mișcării peretelui ventricular. S-au administrat analgezie și sedare continuă cu morfină și midazolam, iar semnele vitale ale pacientului s-au stabilizat. O nouă analiză a sângelui a relevat modificări nesemnificative, cu excepția uree și creatininei, care au crescut la 159,5 mg/dl și, respectiv, 2,74 mg/dl. Nivelurile PCT ale pacientului au atins 97,60 ng/ml, iar antibioticele au fost schimbate cu meropenem 1 g la fiecare 8 ore, moxifloxacin 400 mg o dată pe zi și 200 mg fluconazol de două ori pe zi. În acel moment, pacientul nostru a primit 1000 kcal/500 ml de nutriție parenterală prin tuburi de alimentare nazogastrice în bolusuri intermitente. În a doua zi, rezultatele unei culturi a plăgii au relevat creșterea Streptococcus pyogenes, iar meropenemul a fost schimbat cu 400 mg de teicoplanină zilnic, împreună cu moxifloxacin, pe baza rezultatelor privind sensibilitatea la antibiotice. Culturile din sângele și urina pacientului nu au relevat creștere, în timp ce o cultură a sputei a relevat creșterea Candida albicans, și a fost reluat un regim cu fluconazol. Analiza gazelor din sângele pacientului s-a normalizat cu pH 7.38, pCO2 40.6 mmHg, pO2 138.8 mmHg, HCO3 − 16.6 mEq/L, excesul bazic −3.9 mEq/L, și lactatul seric 1.3 mmol/L. Tensiunea arterială a fost stabilă la 110/50 mmHg (MAP 70 mmHg); ritmul cardiac a fost de 100-120 bpm cu fibrilație atrială; și CVP a fost de 12 mmHg. A fost administrat amiodaron intravenos 150 mg timp de 10 minute, urmat de o perfuzie continuă de 150 mg timp de 12 ore. Debridarea plăgii și necrotomia au fost efectuate în a doua zi. Cu toate acestea, la 1 oră după debridare, tensiunea arterială a pacientului a scăzut la 50/30 mmHg (MAP 38) cu o frecvență cardiacă de 100 bpm. S-a administrat un bolus de 100 ml de soluție salină normală împreună cu noradrenalină la 0,8 μg/kg/minut și epinefrină la 8 μg/kg/minut. Perfuzia cu amiodaron a fost oprită. Semnele vitale ale pacientului au răspuns progresiv, iar epinefrina a fost redusă lent și apoi complet întreruptă după 2 ore. Fluidele de întreținere au fost administrate la 40 ml/h soluție salină normală cu un aport total zilnic de fluide de 3850 ml, diureză de 70 ml/h și un echilibru zilnic de fluide de +1255 ml. În a treia zi, starea mentală a pacientului s-a îmbunătățit dramatic; acesta a fost capabil să răspundă la instrucțiuni, iar semnele vitale au rămas în limite normale. Modul și setările ventilatorului au rămas neschimbate, iar pacientul a declanșat în mod activ respirația cu o sincronizare bună a ventilatorului. Un examen complet de sânge a relevat Hgb 9,9 g/dl (interval de referință 11,70-15,50 g/dl), Hct 24,5% (interval de referință 35,00-47,00%), WBC 24,190/mm3 (interval de referință 3600-11,000/mm3), și un nivel al PCT care a scăzut la 83,46 ng/ml. Profilul său de coagulare a relevat Plt 149,000/μl (interval de referință 150,000-440,000/μl) cu un timp de protrombină (PT) de 13,60 secunde, un raport normalizat internațional (INR) de 1,15, un timp de tromboplastină parțială activată (aPTT) de 55,40 secunde, și un D-dimer de 5,36 ng/ml. Ureea sa a scăzut ușor la 151,7 mg/dl (interval de referință <50 mg/dl); creatinina sa a fost de 1,84 mg/dl; și albumina sa serică a fost de 2,88 mg/dl (interval de referință 3,5-5,3 mg/dl). Alimentația enterală a fost reluată deoarece nu s-a observat lichid gastric rezidual, iar fluidul de întreținere folosit a fost soluție salină normală la 20 ml/h cu noradrenalină redusă la 0,01 μg/kg/minut. Aportul total zilnic de lichid a fost de 2198 ml cu diureză de 91 ml/h și un echilibru de lichid de -967 ml. În a patra zi, perfuzia cu vasopresor a fost întreruptă. Pacientul a rămas afebril și receptiv; prin urmare, a fost inițiată deconectarea de la ventilația mecanică. Semnele vitale ale pacientului au rămas stabile pe parcursul procesului de deconectare, cu o tensiune arterială de 110/70 mmHg (MAP 83 mmHg), frecvență cardiacă de 85-90 bpm și CVP de 9 mmHg. Examenul fizic al pacientului a evidențiat sunete pulmonare clare, confirmate de o radiografie toracică clară, iar rezultatele analizei gazelor sanguine arteriale au fost în limite normale. Lichidul de întreținere folosit a fost soluție salină normală la 40 ml/h, cu un aport total zilnic de lichid de 2610 ml, diureză de 100 ml/h și un echilibru lichid de -765 ml. În ziua a cincea, pacientul a fost extubat. Semnele sale vitale au rămas stabile 1 h post-extubare, cu o rată respiratorie de 18 respirații pe minut și CVP de 10 mmHg, iar analiza gazelor sanguine arteriale a arătat pH 7.428, pCO2 26.4 mmHg, pO2 173.1 mmHg, HCO3 − −17.8 mEq/L, și excesul bazic −5.1 mEq/L. Un nou examen de sânge a relevat Hgb 10.28 g/dl, Hct 31%, WBC 17,380/mm3, și Plt 114,000/μl. Alte măsurători au fost PT 14.60 secunde, INR 1.24, aPTT 43.80 secunde, și D-dimer 5.90. Nivelul uree al pacientului a fost de 130.9 mg/dl, iar nivelul creatininei a fost de 1.24 mg/dl. Tubul nazogastric al pacientului a fost retras, și a fost începută hrănirea orală. Soluție salină normală a fost administrată la 20 ml/h cu un aport total zilnic de fluide de 2562 ml, diureză de 148 ml/h, și un echilibru zilnic de fluide de −1998 ml. A fost emis un ordin pentru a-și finaliza cursul de 10 zile de moxifloxacină intravenos și cursul de 14 zile de teicoplanină intravenos și a fost externat acasă după 10 zile de îngrijire în secția generală, fără nicio sechestră negativă. Pe parcursul șederii, pacientul nostru a primit metoclopramidă, inhibitori ai pompei de protoni și salbutamol nebulizat zilnic, precum și agenți mucolitici. Aspirația endotraheală a fost efectuată după cum a fost necesar, printr-un dispozitiv cu sistem închis. În plus, profilaxia trombozei venoase profunde a fost efectuată utilizând ciorapi de compresie și un dispozitiv pneumatic intermitent. Locul plăgii a fost îngrijit cu meticulozitate, cu schimbarea zilnică a pansamentelor, iar vindecarea a progresat semnificativ. Echilibrul zilnic al lichidelor a fost calculat prin luarea în considerare a aportului de lichide, deoarece toate lichidele administrate pe cale intravenoasă sau nazogastrică și produsele metabolice, care au fost o treime din valoarea pierderii de apă insensibile (325 ml/zi). Cantitatea de lichid evacuat a fost calculată ca lichide colectate din urină, drenajul plăgii, lichidele nazogastrice și pierderea de apă insensibilă, care a fost calculată la 15% din greutatea corporală în mililitri (975 ml/zi) (Fig.