O femeie albă de 64 de ani cu antecedente de carcinom cu celule scuamoase în stadiul I al plămânului drept, transplant renal secundar pentru glomerulonefrita membranară, antecedente de tromboembolism venos anterior, hipertensiune arterială, boală pulmonară obstructivă cronică și boală renală cronică în stadiul IV s-a prezentat la urgențe pentru tratamentul trombozei venoase profunde (TVP). Pacienta fusese trimisă de către pulmonologul ei după ce obținuse ecografii Doppler venoase ale membrelor inferioare în ambulatoriu mai devreme în acea zi. Pacienta fusese recent internată pentru un episod de pneumonie și externată cu două săptămâni înainte, timp în care tratamentul cu warfarină fusese întrerupt din motive neclare; antecedentele ei de carcinom cu celule scuamoase în stadiul I (T1a, N0) al plămânului fuseseră abordate doar minim în timpul acestei internări. Pacienta nu avusese o tomografie cu emisie de pozitroni pentru a evalua stadiul tumorii de aproape 10 luni. În plus, cele mai recente note oncologice de la șase luni înainte, după două tratamente de radioterapie ablativă stereotactică, au demonstrat o tomografie computerizată (CT) stabilă a toracelui și au recomandat o tomografie computerizată de supraveghere în șase luni. Cu toate acestea, o tomografie computerizată a abdomenului obținută cu trei săptămâni înainte de vizita la urgențe pentru a evalua patologia urinară a arătat o hipodensitate nespecifică de 1,9 centimetri (cm) a ficatului, potențial relevantă pentru boala metastatică. În ziua evaluării ED, ea a raportat umflarea piciorului drept inferior fără înroșire și durere la nivelul piciorului drept, care a provocat dificultăți la mers. A negat că ar avea slăbiciune sau pierdere senzorială, disfuncție a vezicii urinare sau intestinului, durere de cap, febră, durere în piept, dispnee și toate celelalte examinări ale sistemelor. Semnele vitale ale pacientei erau în mare parte normale, deoarece era afebrilă (36,2° Celsius) cu o frecvență cardiacă de 81 bătăi pe minut, frecvență respiratorie de 16 respirații pe minut, tensiune arterială de 136/82 milimetri de mercur (mm Hg) și saturație în oxigen de 97% în aerul ambiental. Examinarea fizică a pacientei a fost remarcabilă pentru sensibilitatea ușoară la nivelul aspectului posterior al piciorului superior, mijlociu și inferior drept, cu status neurovascular distal intact. Nu a existat eritem sau edem suprapus. Restul examinării fizice a pacientei a fost în mare parte normală, inclusiv o examinare neurologică fără niciun deficit. Analiza de laborator a pacientului a fost remarcabilă, cu o creatinină de 2,07 miligrame pe decilitru (mg/dL) (intervalul normal 0,57–1,00 mg/dL) și o rată estimată de filtrare glomerulară de 25 (normal >58), un număr crescut de leucocite de 13,2 mii (K)/microliter (μL) (intervalul normal 3,4–10,8 K/ μL), un număr crescut de trombocite de 96 K/μL (intervalul normal 150–379), un timp de protrombină de 13 secunde (intervalul normal 9,1–12,0), un raport normalizat internațional (INR) de 1,26 (intervalul normal 0,80–1,20) și un timp de tromboplastină parțială de 27,6 secunde (intervalul normal 24,4–31,4). Studiile Doppler venoase ale membrelor inferioare, revizuite la sosirea în urgențe, au demonstrat o boală venoasă ocluzivă profundă acută a venelor peroneale bilaterale și a venei femurale comune drepte, pe lângă o ocluzie superficială acută a venei saphenous mai mari drepte. Având în vedere istoricul pacientului de TEV, transplantul renal anterior și constatările actuale ale TVP bilaterale, au fost consultate atât serviciile de chirurgie vasculară, cât și serviciile de transplant; ambele au recomandat inițierea perfuziei intravenoase cu heparină pentru un tratament anticoagulant complet. S-au inițiat bolusul de heparină și picurarea. A fost consultat medicul spitalului pentru a admite pacientul, a fost de acord cu planul pentru perfuzia terapeutică cu heparină și a observat că pacientul va avea nevoie de anticoagulare pe toată durata vieții, având în vedere că acesta a fost al doilea episod de TEV. Serviciul de hematologie/oncologie a fost consultat, dar nu a evaluat pacientul în ziua internării. Pacientul a avut o scanare CT fără contrast a toracelui, efectuată la scurt timp după inițierea heparinei pentru a evalua pneumonia persistentă. Acest studiu a demonstrat o leziune hepatică extinsă, în concordanță cu boala metastatică, care a crescut în diametru de la 1,9 cm la 2,4 cm în ultimele trei săptămâni. La șase ore de la internare, pacienta a dezvoltat o durere de cap. Două ore mai târziu, a dezvoltat ulterior letargie și confuzie, care au progresat în câteva minute până la o stare de obtuzitate. Pacienta a prezentat tahipnee, anisocorie și a fost hipertensivă cu o tensiune arterială sistolică de 200 mm Hg. Medicul a întrerupt picurarea de heparină, a solicitat o intubare de urgență, a comandat protamină și a transferat-o pe pacientă la unitatea de terapie intensivă. A fost efectuat un CT fără contrast pentru a evalua o posibilă hemoragie intracraniană (HIC). CT-ul său a demonstrat o mare hemoragie parietală/temporală/occipitală dreaptă și un hematom subdural drept însoțit de o deplasare a liniei mediane de la dreapta la stânga de 1,8 cm, hernie de bază și compresie a trunchiului cerebral contralateral ( și). Radiologul nu a abordat o posibilă etiologie metastatică a sângerării. A fost consultat serviciul de neurochirurgie și s-a oferit o craniotomie familiei pacientului, dar a fost refuzată după ce s-a discutat despre „prognoza slabă” a pacientului, chiar și după intervenție. În schimb, familia pacientului a optat pentru măsuri de confort. Pacientul a fost extubat în fază terminală mai târziu în acea zi și a murit la scurt timp după aceea.