Un bărbat de 71 de ani s-a plâns de pierderea poftei de mâncare cu 6 luni înainte de vizita la spitalul nostru, a pierdut 9 kg în 2 luni și avea scaune albe, astfel încât a fost adus la un medic de referință. Pacientul a fost trimis la spitalul nostru pentru examinare și tratament atent. Nu avea antecedente sau istoric familial de malignitate. Avea obiceiul de a bea și de a fuma aproximativ 15 țigări pe zi. La vizita inițială, s-a plâns de pierderea poftei de mâncare și de oboseală fizică. Analizele de sânge au fost normale, inclusiv antigenul carcinoembrionic (CEA) de 2,4, IgG4 de 51,1. Antigelulul de carbohidrați 19-9 (CA 19-9) a fost ușor crescut, de 49,7. Tomografia computerizată (CT) a evidențiat stenoza în partea a treia a duodenului, dilatarea ductului pancreatic principal și atrofia capului pancreatic. A fost efectuată și o endoscopie gastrointestinală (GI) superioară, care a evidențiat o neregularitate a mucoasei circumferentială de o treime, de la partea anală a papilei principale duodenale până la unghiul duodenal inferior, care sângera ușor. A fost efectuată o biopsie din același loc. S-a observat o stenoză severă de la unghiul duodenal inferior până la a treia porțiune, iar endoscopul nu a putut trece prin ea. Mediul de contrast nu a putut trece prin stenoză și a revenit în stomac. Biopsia a evidențiat mucoasa duodenală inflamată și nu s-au găsit celule maligne. După cum s-a descris mai sus, constatările inițiale ale examinărilor au fost suspecte pentru stenoza duodenală cauzată de tumora duodenală sau de tumora capului pancreasului. În plus, s-a efectuat ultrasonografie endoscopică (EUS) pentru examinare atentă. Ducetul pancreatic principal a fost stenotic la nivelul capului pancreasului, care a măsurat aproximativ 10 mm în diametru la zona de tranziție a corpului capului pancreasului. O zonă hipoecoică la nivelul leziunii profunde a capului pancreasului, de aproximativ 20 mm, a fost suspectată la îngustarea ductului pancreatic principal, dar evaluarea tumorii a fost dificilă. Am considerat că este necesar să efectuăm aspirație cu ac fin ghidată prin ultrasonografie endoscopică (EUS–FNA) în aceeași zonă; cu toate acestea, prezența artefactului a făcut dificilă efectuarea unei evaluări detaliate. În plus, stenoza la nivelul celei de-a treia porțiuni a duodenului a făcut dificilă asigurarea unui câmp chirurgical sigur pentru puncție. Prin urmare, EUS–FNA nu a fost fezabilă din motive tehnice. Cu toate că diagnosticul histologic preoperator era imposibil, am diagnosticat cancerul capului pancreatic sau cancerul duodenal pe baza rezultatelor imagistice. În ceea ce privește planul de tratament, deoarece pacientul era considerat a avea cancer avansat pe baza rezultatelor CT preoperator și endoscopie GI și pacientul a continuat să aibă dificultăți cu aportul oral din cauza stenozei duodenale, am decis să efectuăm pancreatoduodenectomia de conservare a pilorului (PPPD) ca tratament diagnostic. Constatări intraoperative: La deschiderea abdomenului, cavitatea abdominală nu a avut noduli sau ascite evidente. Metastazele hepatice și diseminarea peritoneală au fost absente, conform observațiilor intraperitoneale detaliate. Inițial, s-a efectuat o citologie rapidă a lavajului peritoneal, iar rezultatele au fost negative. O masă fermă a fost palpabilă pe partea a treia a duodenului, iar un nodul alb a fost observat pe suprafața seroasă într-o direcție parțial distală. Examinarea vizuală a arătat că cancerul duodenal a fost cel mai probabil diagnostic. Mai mult, nu a fost observat niciun component nerezecabil în acel moment. PPPD a fost efectuat conform planificării, fără a se efectua o diagnosticare rapidă intraoperatorie a patologiei. Mesenterul colonului transversal a fost parțial rezecat. Nu a fost observată o mărire evidentă a ganglionilor limfatici. PPPD, D2 disecția ganglionilor limfatici și procedura modificată a lui Child (timpul operației, 5 ore 44 min; cantitatea de sângerare, 610 ml) au fost efectuate fără probleme. Specimenul rezecat a arătat o tumoare de 40 × 30 mm pe partea descendentă a duodenului, ușor mai distală față de papila lui Vater, și o îngroșare albă a peretelui duodenal a fost observată pe suprafața secționată a aceluiași domeniu. Constatări histopatologice: carcinom duodenal primar, pT4, pN2(#12b,#17a,#17b), cM0, pStadiu IIIB (Uniunea pentru Controlul Internațional al Cancerului, ediția a 8-a), neoplasm mucinous papilar intraductal (IPMN). O proeminență plată de 14 mm ieșea în lumenul de pe partea distală a papilei lui Vater și o dezvoltare tubulară similară cu glanda gastro-duodenală. În aceeași zonă, se observa o creștere infiltrativă a celulelor de carcinom cu o componentă predominantă de carcinom tubular bine până la slab diferențiat sub mucoasa duodenală normală. Epiteliul duodenal non-tumoral se observă în colțul din dreapta sus al imaginii, care arată infiltrarea continuă a leziunii intramucosale hipodensă în stratul submucosal al epiteliului duodenal. În plus, imunocolorarea aceleiași zone a arătat că MUC5AC, care a colorat epiteliul criptelor gastrice, a fost pozitivă în mod difuz în leziunea intramucosală și în zona infiltrată de carcinom, în timp ce MUC6 a fost negativă până la parțial pozitivă în mucoasă și pozitivă în aproximativ 50% din zona infiltrată.. MUC2 a fost negativ în toate cazurile. Aceste constatări patologice au indicat prezența unei zone de tranziție între mucoasa gastrică ectopică și mucoasa normală în leziunea duodenală. Nu s-a găsit nicio malignitate în pancreas și s-a observat infiltrarea canceroasă în jurul papilei lui Vater, dar nu și în jurul zonei stenotice a ductului pancreatic principal. Dimpotrivă, s-a observat o IPMN în ramura ductului pancreatic, care a fost acoperită cu epiteliu columnar de grad scăzut până la înalt. Pe baza constatărilor EUS, regiunea hipoecoică a fost trasată la nivelul leziunii profunde a capului pancreasului. În plus, EUS poate fi considerat carcinom duodenal în a treia porțiune dincolo de capul pancreasului, așa cum se observă dintr-o perspectivă retrospectivă. Nu s-au detectat celule canceroase în zona stenotice a ductului pancreatic principal în timpul examinării patologice. Din punct de vedere patologic, cauza stenozelor ductului pancreatic principal nu a fost carcinomul gastric sau carcinomul capului pancreasului. Cauza aparentă rămâne neclară. Constatările intraoperatorii au arătat că pancreasul în sine era tare, iar cauza ar fi putut fi răspândirea inflamației cauzate de stenoza duodenală. Prin urmare, acest caz a fost considerat carcinom duodenal primar care a apărut din mucoasa gastrică ectopică. Cursul postoperator: Pacientul a reluat administrarea orală în ziua postoperatorie 5, iar drenurile intraperitoneale au fost îndepărtate în mod secvențial în ziua postoperatorie 8. A fost externat acasă în ziua postoperatorie 29 fără nicio problemă. În ziua postoperatorie 38, combinația de medicamente TS-1 (tegafur/gimeracil/oteracil potasiu), un medicament oral 5-FU, a fost începută ca chimioterapie adjuvantă. Pacientul continuă să primească tratament fără evenimente adverse, iar valorile CA19-9 au fost de 13,5 și a10,0 la 2 și 6 luni postoperator, respectiv. Este în viață și fără recurență la 7 luni după operație.