Un bărbat de 77 de ani, hipertensiv (înălțime, 179,2 cm; greutate, 71,4 kg) a fost programat pentru hepatectomie dreaptă extinsă electivă pentru colangiocarcinom. Deși pacientul era în vârstă, putea să schieze asimptomatic. Electrocardiograma preoperatorie a fost normală și nu s-au efectuat alte examinări cardiovasculare. Înainte de inducerea anesteziei, o electrocardiogramă cu 3 fire (ECG) a arătat o depresie ST rapidă în firul II, dar pacientul nu s-a plâns de niciun simptom ischemic. După introducerea cateterului epidural la nivelul Th8–Th9, anestezia generală a fost indusă cu propofol, rocuronium, fentanyl și remifentanil și menținută cu desflurane. După o intubare lină, un cateter arterial radial drept și un cateter venos central au fost plasate. Semnele vitale înainte de rezecția ficatului au fost stabile, iar administrarea de fluide a fost restricționată pentru a menține o presiune venoasă centrală scăzută (CVP) pentru a reduce pierderea de sânge în timpul rezecției ficatului. După începerea rezecției ficatului, tensiunea arterială medie (MAP) a scăzut la 50 mmHg, iar ECG a arătat o depresie a segmentului ST în sus, în conducerea II. Autorii au speculat că hipotensiunea a apărut din cauza sângerării și a compresiei venei cave inferioare de către chirurg. Prin urmare, s-au administrat doze multiple de fenilefrină și un bolus de 5% soluție de albumină. În ciuda acestor măsuri, hipotensiunea cu o tensiune arterială medie (MAP) de 50-60 mmHg a persistat timp de aproximativ 30 de minute. Gestionarea hipotensiunii a devenit treptat dificilă, iar tensiunea arterială a scăzut la un nadir de 36 mmHg. Ulterior, s-au administrat doze multiple de norepinefrină și epinefrină, urmată de o perfuzie continuă. Pacientul nu a răspuns la acest lucru, iar ECG a arătat o depresie orizontală a segmentului ST în conducerea II. Ecocardiografia transesofagiană (TEE) - efectuată pentru a diagnostica cauza hipotensiunii refractare - a arătat hipokinezie severă a peretelui antero-septal, o fracție de ejecție a ventriculului stâng (LVEF) de 20% și regurgitare mitrală severă (MR). Am considerat diagnosticul de CS datorită apariției unui IM intraoperator; operația a trebuit să fie suspendată în mijlocul rezecției parenchimale. A fost plasat un balon intraaortic (IABP) după închiderea imediată a abdomenului, iar pacientul a fost transferat într-o sală de operații hibridă pentru angiografie coronariană (CAG). Prelevarea de probe de sânge în acest moment a arătat 273 ng/L de troponină-I și 10,1 g/dL de hemoglobină. CAG a arătat o stenoză severă a trunchiului principal stâng al coronariei (LMT). Un studiu intravascular cu ultrasunete (IVUS) a arătat prezența unei leziuni stenotice cu ulcerație în porțiunea mediană a LMT. A fost efectuată o PCI emergentă, iar CAG-ul final a arătat o dilatare optimă a stentului LMT. Mișcarea peretelui miocardic și MR s-au îmbunătățit, iar tensiunea arterială s-a stabilizat, dar saturația cu oxigen a scăzut la un nadir de 76% (FiO2 100%) din cauza edemului pulmonar. În plus, un CVP crescut până la 20 mmHg a provocat sângerări severe în planul de rezecție al ficatului. Prin urmare, oxigenarea membranei extracorporale veno-arterială (VA-ECMO) a fost inițiată pentru a reduce congestia organelor, iar pacientul a fost transferat în unitatea de terapie intensivă. În timpul VA-ECMO, heparină nefracționată a fost perfuzată la 200-400 unități/h pentru a menține un timp de coagulare activat de 160-200 s. Pacientul a fost înțărcat de VA-ECMO după ameliorarea edemului pulmonar, 18 ore mai târziu. Hepatectomia, care a fost suspendată, a fost finalizată cu succes după 36 de ore cu sprijinul IABP și perfuzii de norepinefrină (0,05 μg/kg/min), dobutamină (5 μg/kg/min), și landiolol (2 μg/kg/min). Pacientul a sângerat continuu timp de 36 de ore (volum 6500 ml) până la reoperare, din cauza parenchimului hepatic semicopat și a administrării de heparină pentru VA-ECMO. Au fost transfuzate 20 de unități de eritrocite, 38 de unități de plasmă proaspătă congelată, și 60 de unități de concentrate de trombocite. După reoperare, sângerarea continuă a fost ameliorată. IABP-ul a fost îndepărtat în ziua postoperatorie (POD) 4 a operației inițiale, iar traheea a fost extubată în ziua postoperatorie (POD) 7. Deși pacientul a murit din cauza sepsisului în timpul tratamentului pentru insuficiența hepatică postoperatorie în ziua 90, a rămas fără alte evenimente cardiovasculare în timpul spitalizării.