Un bărbat alb în vârstă de 66 de ani, cu antecedente de hiperlipidemie, hipertensiune arterială și boală coronariană cu angioplastie și stentare, s-a prezentat la clinica de oftalmologie pentru un examen ocular de rutină. Ochiul drept (OD) avea antecedente de vitrectomie pars plana pentru membrana epiretinală cu 3 ani în urmă și o operație de cataractă necomplicată ulterioară cu 6 luni în urmă. Nu folosea medicamente oculare la momentul inițial. Nu a raportat plângeri vizuale, durere, disconfort, fotofobie, roșeață sau cefalee. Acuitatea sa vizuală (VA) era de 20/50 OD și 20/20 OS cu ochelari de -6,5 dioptrii. IOP era de 47 mmHg OD și 15 mmHg OS. Examenul segmentului anterior OD a evidențiat o cornee clară fără edem microcistular, o cameră anterioară profundă și liniștită fără hifă, NVI la marginea pupilei în mai multe locuri, NVA în tot unghiul deschis fără sinergie periferică anterioară (PAS) și un PCIOL cu 1 piesă în sacul capsular cu opacitate posterioară posterioară ușoară (PCO). Examenul segmentului anterior OS a fost remarcabil cu o cornee clară, o cameră anterioară profundă și liniștită, fără NVI sau NVA și o scleroză nucleară 2+. Examenul fundului ambilor ochi a evidențiat nervii miopici înclinați cu un raport cupă-disc simetric de 0,5 în ambii ochi și o margine neuroretinală completă pentru 360 de grade în ambii ochi fără modificări ale marginii focale care să sugereze neuropatia optică glaucomatoasă în oricare ochi. Nu a existat edem macular, exudate, hemoragii în formă de flacără, vasculatură retiniană atenuată, dar ne torturoasă fără neovascularizare vizibilă la nivelul discului (NVD) sau în altă parte (NVE) și hemoragii punctate în mijlocul marginii periferice (DBH) în ambii ochi (). Examenul fundului nu a fost în concordanță cu PDR sau RVO, și OIS a fost suspectat. A fost consultat serviciul de glaucom, iar pacientul a primit 3 runde de timolol, dorzolamidă și brimonidină în ochiul drept și 500 mg de acetazolamidă orală; IOP-ul s-a îmbunătățit la 16 mmHg 2 ore mai târziu. A fost consultat serviciul de retină, iar angiografia cu fluoresceină a demonstrat o non-perfuzie retiniană periferică profundă în ambii ochi, fără NVD sau NVE (). Pacientul a fost diagnosticat cu NVG cu unghi deschis secundară OIS în ochiul drept și a fost supus unei injecții intravitreale prompte cu 1,25 mg (0,05 ml) de bevacizumab (IVB) în ziua respectivă. Filierea antineovasculară a planului de tratament cu serviciul de retină (DS) a fost de a administra cel puțin 6 injecții IVB lunare, cu multiple sesiuni de PRP (LASER PASCAL cu argon, lentilă Retina 200, parametri descriși în ) programate între injecțiile IVB, până când PRP a fost considerat complet. În acel moment, injecțiile IVB ar fi oprite, iar serviciul de glaucom l-ar fi monitorizat pentru orice neovascularizare anterioară recurentă sau IOP crescut. Filierea de control a IOP a planului de tratament cu serviciul glaucom (MQ) a fost de a iniția 3 medicamente topice de scădere a IOP (dorzolamidă-timolol și brimonidină) și ulterior de a crește terapia medicală dacă este necesar. Dacă IOP ar deveni necontrolată în ciuda terapiei medicale maxime tolerate și neovascularizarea segmentului anterior ar fi complet regresată în acel moment, atunci o procedură bazată pe unghi, cum ar fi trabeculotomia transluminală asistată de gonioscopie, ar fi oferită în încercarea de a salva chirurgical calea de ieșire convențională (în concordanță cu obiectivele Protocolului SCOPING) și de a evita sau de a întârzia un șunt apos sau ciclofotocoagularea, dacă este posibil. Un examen sistemic pentru a identifica sursa OIS a fost efectuat de către serviciul de neurologie vasculară. O angiografie cu tomografie computerizată a demonstrat calcificări aterosclerotice de-a lungul arterelor carotide interne (ICA) bilaterale petroase, caverne și supraclinice, cu stenoze multifocale ușoare și moderate, cele mai pronunțate de-a lungul segmentelor bilaterale supraclinice ale arterei carotide interne. Cu toate acestea, pacientului nu i s-a recomandat intervenție neurovasculară. Între săptămâna 0 și săptămâna 22 inclusiv, pacientul a fost supus protocolului SCOPING cu 6 injecții IVB lunare seriate, intercalate cu 4 ședințe PRP (). La o zi după IVB#1, acuitatea vizuală era încă de 20/50, IOP a scăzut de la 42 mmHg la 19 mmHg cu ajutorul a două medicamente IOP-lowering și gonioscopia a evidențiat regresia NVA și absența PAS. Pe parcursul tratamentului, IOP a rămas fiziologic la adolescenți, chiar și fără medicamente IOP-lowering după săptămâna 5. A fost supus capsulotomiei cu laser în săptămâna 10 pentru PCO semnificativ din punct de vedere vizual. În săptămâna 24, la două săptămâni după seria de tratamente SCOPING, acuitatea vizuală s-a îmbunătățit la 20/20, IOP a fost de 19 mmHg, iar gonioscopia a evidențiat regresia completă a NVA și absența PAS. În acest moment, calea de scurgere convențională a fost considerată a fi „salvată din punct de vedere medical” și nu s-a recomandat niciun tratament antineovascular suplimentar de către serviciul de retină. I-a fost recomandat să continue monitorizarea cu serviciul de glaucom în 6 săptămâni. Când pacientul s-a prezentat pentru urmărire în săptămâna 30, IOP-ul a crescut la 22 mmHg, iar gonioscopia a relevat urme de NVA recurente în toate cadrele și nu a existat PAS. A fost diagnosticat cu neovascularizare a segmentului anterior recurent în contextul opririi injecțiilor anti-VEGF seriale și a fost supus unui al doilea curs de tratament constând în 4 IVB lunare și 4 sesiuni PRP. Doar 4 IVB au fost planificate pentru acest al doilea curs, mai degrabă decât 6, deoarece serviciul de retină a considerat această recurență ca fiind mai puțin severă decât prezentarea inițială. În săptămâna 34, acuitatea vizuală a fost stabilă la 20/20, iar IOP a fost de 16 mmHg fără medicamente care să scadă IOP. În săptămâna 38, IOP-ul a scăzut la 10 mmHg. În săptămâna 48, la două săptămâni după al doilea curs de tratament, acuitatea vizuală a fost de 20/20, IOP-ul a fost de 20 mmHg și au existat doar urme de NVA regresive în 2 cadrane pe gonioscopie. Calea de scurgere convențională a fost încă considerată a fi „salvată din punct de vedere medical”, în conformitate cu obiectivele protocolului SCOPING. Când pacientul a fost consultat din nou după patru săptămâni, în săptămâna 52, IOP a fost crescut la 27 mmHg cu noi NVI și NVA. Având în vedere recurența neovascularizării segmentului anterior cu IOP crescut, în ciuda unui total de 10 injecții IVB și a peste 4000 de locuri totale de PRP pe parcursul a 52 de săptămâni, serviciul de retină a recomandat un al treilea „curs” de tratament, de această dată cu injecții IVB lunare seriale pe termen nelimitat (). La două săptămâni după IVB#1 din această a treia serie, IOP-ul său a fost de 14 mmHg cu un medicament care scade IOP, iar NVI și NVA au regresat din nou. Timololul pacientului a fost oprit, și i s-a recomandat să facă lunar controale la retină pe termen nelimitat pentru injecții IVB lunare seriale. La următoarea vizită de control a retinei din săptămâna 56, care este cel mai recent control al său până în prezent, OD VA a fost încă 20/20, iar IOP OD a fost 13 cu 0 medicamente care scad IOP. Pacientul a făcut următoarea injecție IVB conform planului, iar calea de scurgere convențională este încă considerată a fi „salvată din punct de vedere medical”.