Un bărbat de 77 de ani, nefumător, cu antecedente de fibrilație atrială și sindrom de sinus bolnav după plasarea unui pacemaker, a prezentat edem, erupție cutanată și întărire a pielii. În timpul examinării fizice inițiale, au fost evidente papule galben-maronii și pliuri ale pielii indurate și penduloase pe față, gât, zona retroauriculară, piept, trunchi, extremități superioare și coapse; a avut, de asemenea, dificultăți în a deschide gura. Nu s-au observat modificări brute ale patului unghiilor (adică, pitting și bucle capilare), dar au fost prezente în extremitățile inferioare. Edemul a fost prezent în extremitățile inferioare. Biopsiile pielii au evidențiat fibroză și proliferare fibrotică benignă, în concordanță cu scleromixedema. Colorarea cu fier coloidal pentru depunerea mucină a detectat depuneri interstițiale minime de mucină într-o biopsie, deși colorarea elastic Verhoeff van Gieson a evidențiat fragmentarea fasciculelor de colagen dermice superficiale. Colorarea cu roșu Congo pentru depunerea amiloidului a fost negativă. În afară de telangiectazie, nu a existat nicio dovadă de vasculopatie sau tromboză asociată cu aceste leziuni. Testarea de laborator a probelor de ser și urină a detectat un nivel ridicat de imunoglobulină G (IgG), în concordanță cu diagnosticul de MGUS. Electroforeza proteinelor serice a evidențiat un nivel total de IgG de 1500 mg/dL. Niveluri ridicate de două anticorpi monoclonali lambda IgG (~ 0,4 g/dL fiecare) cu un raport kappa/lambda de 0,28 au fost detectate prin imunofixare a probelor de ser. Restul valorilor sanguine au fost normale pentru nivelurile de hemoglobină și calciu, dar funcția renală a pacientului a fost ușor peste normal (nivelul creatininei a fost de 1,4 mg/dL și rata de filtrare glomerulară estimată [eGFR] a fost de 54 ml/min/1,73 m2). O probă de urină de 24 de ore a fost pozitivă pentru proteina lambda Bence-Jones la niveluri prea scăzute pentru a fi cuantificate prin imunofixare. Deși un examen al scheletului a fost negativ pentru leziuni litice, biopsiile măduvei osoase au conținut 4,7% de celule plasmatice mature. Analiza suplimentară nu a sugerat implicarea mai multor organe în scleromixedem; testarea inițială a spirometriei și capacitatea de difuzie a plămânilor pentru monoxidul de carbon (DLCO) au fost în limite normale. O ecocardiogramă a indicat că pacientul a avut disfuncție diastolică, dar altfel funcția cardiacă și mărimea dreaptă și stângă au fost normale, cu o presiune sistolică a arterei pulmonare normală de 27 mmHg. A fost plasat pe terapie cu imunoglobulină G intravenosă la o doză de 40 g/ml administrată la fiecare 6 săptămâni, cu un regim zilnic de 60 mg prednison și 200 mg hidroxicloroquină de două ori pe zi. S-a observat o îmbunătățire semnificativă a simptomelor cutanate ale pacientului și, 8 săptămâni mai târziu, regimul său de prednison a fost redus la 5 mg pe zi. Pacientul a fost, de asemenea, început pe un regim de talidomidă cu o doză inițială de 100 mg pe zi. Nivelurile sale de IgG au scăzut la 600 mg/dL după un an de terapie de întreținere cu acest regim. În următorii 4 ani de la diagnosticul de scleromixedem, pacientul a avut trei recurențe ale simptomelor dermatologice de severitate crescândă. Episoadele de simptome acute au fost tratate cu o doză de încărcare și cu o reducere treptată a dozei de medicamente cu steroizi (prednison 60 mg zilnic până la rezolvarea simptomelor, apoi o reducere treptată rapidă până la o doză de întreținere de 5 mg zilnic) și cu o doză crescută de IVIG. Tratamentul cu talidomidă a fost întrerupt 2 ani mai târziu din cauza neuropatiei, iar tratamentul cu hidroxiclorochină a fost considerat ineficient pentru ameliorarea simptomelor. În această perioadă de timp, nivelurile totale de IgG ale pacientului au crescut lent până la 1700 mg/dL cu creșteri concomitente ale proteinelor monoclonale lambda de la 0,4-0,5 mg/dL și 0,6-0,7 mg/dL. La 4 ani după diagnostic, a avut un episod acut de simptome cutanate și dispnee severă. În ser au fost detectate niveluri crescute ale peptidului natriuretic cerebral (BNP) (2650 pg/mL), indicând o suprasolicitare cardiacă, iar analiza ecocardiografică a evidențiat o inimă dreaptă mărită cu funcție sistolică depresată și o presiune sistolică arterială pulmonară crescută estimată la 70 mmHg. Funcția și dimensiunea ventriculului stâng au fost normale. Hemodinamica pulmonară anormală (în mm Hg) a fost măsurată prin cateterizarea inimii drepte, în special, presiunea arterei pulmonare de 66/30/42, presiunea de cusătură de 12, presiunea ventriculară dreaptă la 66/15 și presiunea atrială dreaptă la 13. Rezistența vasculară pulmonară a fost estimată la 8,2 unități internaționale (IU), în timp ce debitul cardiac a fost crescut la 3,65 L/min. Testarea funcției pulmonare a evidențiat o DLCO scăzută la 50%. O scanare computerizată a toracelui (CT) a exclus embolismul și boala pulmonară parenchimatoasă ca factori care contribuie la dimensiunile crescute ale inimii drepte și la hemodinamica pulmonară. Testarea suplimentară a proteinelor serice a detectat niveluri crescute ale proteinelor IgG (3670 mg/dL) și a celor două proteine monoclonale lambda (1,6 g/dL și 1,3 g/dL). O biopsie de măduvă osoasă de urmărire a evidențiat o populație cu aspect normal de celule plasmatice, care au fost considerate reactive la scleromixedemul de bază al pacientului. Pe baza analizelor cardiovasculare, pulmonare și hematologice, pacientul a fost diagnosticat cu un episod acut de scleromixedem cu hipertensiune arterială pulmonară asociată (HAP). Inițial, pacientul a fost plasat pe un regim de tratament dublu pentru HAP, constând în 40 mg tadalafil o dată pe zi și 5 mg ambrisentan zilnic, care a fost ulterior crescut la 10 mg zilnic. Pe lângă creșterea dozei de ambrisentan, a fost adăugată o doză zilnică de 40 mg lasix la tratamentul HAP. Tratamentul scleromixedemului a fost optimizat cu adăugarea de anticorpi chimerici intravenoși împotriva CD20 (rituximab) la o doză și frecvență similară cu protocolul pentru artrita reumatoidă, în special 1 g rituximab în zilele 1 și 15 ale ciclului de tratament pe o perioadă de 24 de săptămâni pentru un regim total de trei cicluri. A fost administrată, de asemenea, o doză de prednison cu creștere treptată (60 mg, redusă în următoarele 8 săptămâni). În anul următor, a fost adăugat trepostinil inhalat (vasodilatator) la regimul HAP pentru tensiunea sistolică persistent crescută a arterei pulmonare la 42 mmHg și pentru tensiunea cardiacă dreaptă la ecografia cardiacă. În cadrul acestui regim de tratament, simptomele acute ale pacientului s-au ameliorat, iar acesta a menținut un status funcțional de clasă II conform Asociației de Cardiologie din New York (NYHA). Deși nivelurile serice ale BNP-ului pacientului au scăzut la 300 pg/mL, analiza ecocardiografică a continuat să arate o funcție cardiacă dreaptă deprimată și o presiune arterială pulmonară crescută la 43 mmHg. O analiză polisomnografică a indicat că pacientul a dezvoltat apnee obstructivă în somn (indice apnee-hipopnee [AHI] de 24 evenimente/oră), și a fost ulterior tratat cu presiune pozitivă continuă în căile respiratorii (CPAP) la 10 cmH2O. Terapia cu prostaciclină intravenoasă a fost luată în considerare pentru HAP, dar pacientul a refuzat. Analiza imunoglobulinei de urmărire a relevat niveluri scăzute ale IgG (2060 mg/dL). În ciuda tratamentului de întreținere cu IVIG și rituximab, pacientul a dezvoltat o altă recurență severă a simptomelor cutanate și o agravare a dispneei la 6 ani de la diagnosticarea scleromixedemului (2 ani de la diagnosticarea PAH). Ecocardiografia de urmărire a evidențiat o nouă cardiomiopatie stângă cu o fracție de ejecție de 40%, o presiune arterială pulmonară persistentă crescută la 44 mmHg și o dilatare persistentă a ventriculului drept. Nivelurile serice ale BNP au fost crescute la 631 pg/mL, iar nivelurile IgG au crescut la 3420 mg/dL, cu creșteri concomitente ale celor două proteine monoclonale lambda la 1,48 și 0,37 g/dL. O ecocardiografie de urmărire a evidențiat o populație anormală de celule plasmatice de 60%, în concordanță cu o anomalie hematologică. Pacientul a fost diagnosticat cu mielom multiplu asociat cu un episod acut de scleromixedem cu implicare multi-organ. A fost inițiat un regim de tratament cu bortezomib (2 mg; doza ajustată în funcție de ciclu, în funcție de factorii legați de pacient, așa cum sunt indicați în tabel) și dexametazonă (20 mg) (4 săptămâni pe ciclu de tratament) pentru a reduce populația de celule plasmatice, iar tratamentul cu IVIG a fost continuat pentru a atenua simptomele cutanate. În următorii 2 ani, pacientul a primit în total șapte cicluri de bortezomib și dexametazonă (tabel). A existat o îmbunătățire dramatică a simptomelor sale PAH, cardiovasculare și cutanate. Analiza serului a evidențiat scăderea nivelurilor BNP și IgG la 100 pg/mL și, respectiv, 1300 mg. O ecocardiografie de urmărire a evidențiat o îmbunătățire semnificativă a dimensiunii și funcției ventriculului drept, precum și a funcției ventriculului stâng, dar presiunea arterială pulmonară sistolică a rămas ridicată la 51 mmHg. Cu toate acestea, bortezomib a trebuit să fie întrerupt după al șaptelea ciclu din cauza agravării neuropatiei. A fost încercat un regim de tratament cu un derivat de lenalidomidă (Revlimid), dar a fost întrerupt după 2 luni de tratament din cauza efectelor secundare adverse. Pacientul a ales să oprească regimul de inhalare a tratamentului cu treprostinil. Pacientul a fost observat timp de ~ 14 luni înainte de a experimenta o recurență a simptomelor și o scădere cardiopulmonară. Nivelurile sale de IgG au crescut din nou la 2000 mg/dL. Pacientul a fost plasat pe un regim săptămânal de 3 mg bortezomib, 20 mg dexamethasone și 600 mg ciclofosfamidă (Cytoxan) (4 săptămâni pe ciclu, ultima doză omisă din cauza pancitopeniei), iar terapia de întreținere IVIG a fost continuată la o doză de 40 g/mL (vezi tabelul pentru ajustări ale dozei pe ciclu). După patru cicluri, simptomele pacientului s-au ameliorat, iar nivelurile sale de IgG au scăzut la cea mai mică concentrație de 1100 mg/dL. A fost detectată doar o proteină monoclonală lambda la 0,52 mg/dL. O ecocardiogramă a relevat normalizarea dimensiunii și funcției ventriculului stâng și drept, precum și normalizarea presiunii sistolice arteriale pulmonare la 23 mmHg. După o pauză de tratament de 6 luni, simptomele pacientului au reapărut, iar nivelurile de IgG au crescut peste 2000 mg/dL. Pacientul a fost supus la cinci cicluri suplimentare de bortezomib, dexametazonă și ciclofosfamidă. Nivelurile de IgG s-au stabilizat între 2000 și 2500 mg/dL, iar o biopsie repetată a măduvei osoase a relevat o scădere a populației de celule plasmatice anormale la 22%. O ecocardiogramă de urmărire a relevat dimensiunea și funcția normală a ventriculului drept și stâng și o presiune sistolică pulmonară ușor crescută la 38 mmHg. Planurile viitoare pentru îngrijirea pacientului au implicat încetarea treptată a medicației vasodilatatoare; cu toate acestea, el a suferit un stop cardiac brusc și fatal în afara spitalului, de etiologie neclară, la 9 ani după diagnosticul de scleromixedem. Nu s-a efectuat autopsie.