Un bărbat afro-american de 50 de ani cu boala celulelor secera (SCD), supraîncărcare cu fier asociată transfuziei și boală renală cronică în stadiu III a fost internat în spitalul nostru cu febră, respirație dificilă și tahipnee. S-au observat crepete pulmonare bilaterale, leucocitoză și infiltrate basilare bilaterale pe radiografia toracică. Pacientul nostru a raportat o pierdere în greutate de 15 de kilograme și o frecvență crescută a durerilor osoase pe o perioadă de șase luni. Medicamentele sale au inclus hidroxiuree și deferasirox. A fost tratat pentru crize dureroase de secera și pneumonie comunitară cu analgezice, oxigen și antibiotice. A prezentat o îmbunătățire inițială a stării clinice. A primit transfuzii de sânge repetate pentru agravarea anemiei, dar nu a prezentat o creștere ulterioară a hematocritului. Evaluarea anemiei refractare nu a susținut niciun sângerare activă sau hemoliză. Numărul de reticulocite a fost de 1,2%, iar testul anticorpilor parvovirus B19 a fost negativ. Un frotiu periferic a arătat anizocitoză și corpuri Howell-Jolly, dar nu schistocite. Starea pacientului s-a înrăutățit la patru zile de la internare, cu somnolență, dezorientare și vorbire neclară. Examenul fizic nu a fost concludent, iar examenul neurologic nu a evidențiat deficite focale. Valorile electroliților, azotul ureic din sânge, creatinina, culturile de sânge și urină și imaginile cerebrale au fost nedeterminate. Nivelul de amoniac din ser a fost de 81 μmol/L; a fost început tratamentul cu lactuloză, fără răspuns clinic. I-au fost reduse medicamentele opioide și i s-a administrat naloxonă, fără ameliorare a stării sale mentale. În ziua a șaptea, a devenit stuporos. Familia a început să ia în considerare un obiectiv de îngrijire „doar măsuri de confort”. Acest caz a fost un diagnostic dificil. Pentru a descifra cauza anemiei refractare, a durerii osoase și a schimbării stării mentale ne-am concentrat asupra descoperirii surprinzătoare a unui decalaj anionic seric (AG) de zero (Tabelul). AG-ul său în ambulatoriu în ultimele șase luni a fost între trei și patru. Testarea ulterioară a arătat că a avut scăderea albuminei serice (2 g/dL), a crescut proteina serică (12.6 g/dL) și gama globulină (7.5 g/dL). Imunofixarea a arătat o proteină monoclonală imunoglobulină G cu specificitate pentru lanțul ușor kappa. Analiza măduvei osoase a arătat 70% celule plasmatice, confirmând diagnosticul de mielom multiplu (MM). A fost tratat cu dexametazonă (Decadron) și clorhidrat de melfalan și a făcut o îmbunătățire semnificativă, revenind la starea sa funcțională inițială în 14 zile.