O femeie de 23 de ani, diagnosticată anterior cu sindromul ovarului polichistic (PCOS) și macroprolactinomă hipofizară, a prezentat somnolență, confuzie și transpirație abundentă, care s-au dezvoltat pe parcursul unei zile. Părinții au dezvăluit că ea a avut un comportament halucinatoriu, atât auditiv, cât și vizual, în ultimele două săptămâni. Nu a avut febră, convulsii sau simptome sugestive de meningism. A existat o creștere recentă a apetitului, cu o creștere semnificativă în greutate. Părinții nu și-au amintit de nicio ameliorare a simptomelor după mese. Nu a fumat sau nu a consumat alcool și nu a consumat substanțe psihoactive. Nu a călătorit recent. La vârsta de 16 ani, a fost evaluată pentru hirsutism și oligomenoree de către un ginecolog și s-a constatat că are chisturi ovariene multiple, bilaterale, la ecografie. I s-a pus diagnosticul de sindromul ovarelor polichistice și i s-a recomandat schimbarea stilului de viață, inclusiv scăderea în greutate. Prolactina serică, hormonul de stimulare a tiroidei (TSH) și nivelul total de testosteron se aflau în limite normale la momentul respectiv. Patru ani mai târziu, a fost reevaluată de către un endocrinolog pentru oligomenoree persistentă și hirsutism. I s-a pus diagnosticul de microprolactinom hipofizar (7 mm × 5 mm) cu un nivel de prolactină serică de 347 ng/mL (4,04–15,2 ng/mL), în timp ce restul hormonilor hipofizari, nivelul total de testosteron și dehidroepiandrosteron (DHEA) se aflau în limite normale. S-au observat ovare polichistice bilaterale în timpul ecografiei repetate a abdomenului și pelvisului. Radiologul a observat un calcul renal asimptotic, neobstructiv, pe partea stângă în timpul acestei ecografii, dar nu a fost evaluat ulterior. I s-a început tratamentul cu cabergolină 0,5 mg săptămânal, dar a fost pierdută din vedere ulterior. Nu a existat un istoric familial de tulburări endocrine multiple familiale, însă bunica paternă și mătușa au avut un istoric de calculi renali recurenti. A fost primul copil dintr-o căsătorie non-consanguină. Examinarea clinică a evidențiat o doamnă obeză cu un indice de masă corporală (IMC) de 32 kg/m2. Avea semne de hiperandrogenism, și anume hirsutism și acnee vulgară. Avea multiple papule de culoare a pielii, în formă de cupolă, cu suprafață netedă, de 3-5 mm, care implicau partea anterioară a pieptului și peretele abdominal, sugerând colagenome, care au fost confirmate ulterior și histologic fără contrast a creierului a fost normală. Analiza lichidului cefalorahidian (LCR) a fost normală, cu excepția nivelului foarte scăzut de zahăr. Nivelul seric al insulinei a fost de 300 mU/L (nivel de repaus alimentar < 25 mU/L), cu un nivel de c-peptide de 15,63 ng/mL (nivel de repaus alimentar 0,78–1,89 ng/mL), care a fost determinat în timpul unui episod de hipoglicemie severă confirmată. Screeningul toxicologic nu a relevat prezența agenților hipoglicemiantor orali. Nivelul seric al gastrinei în repaus alimentar a fost de 70 pg/mL. Prolactina a fost de 11,716 mU/L (300 – 500 mU/L). Calciul seric (corectat la un nivel de albumină de 3,2 g/dL) a fost de 16,1 mg/dL (8,6–10,3 mg/dL) și nivelul de fosfat seric a fost de 1,3 mg/dL (3–4,5 mg/dL). Nivelul paratiroidei intacte (PTH) a fost de 329,7 pg/mL (18,4–80 pg/mL). Excreția urinară de calciu pe 24 de ore a fost de 828,82 mg/dL (100 -300 mg/24 h). Constatările au sugerat o hipoglicemie hiperinsulinemică endogenă și un hiperparatiroidism primar. Hormonul de stimulare a tiroidei (TSH), tiroxina (fT4), cortizolul, hormonul de creștere și hormonul folicular de stimulare (FSH), hormonul luteinizant (LH), testosteronul total și nivelurile de DHEA au fost în limitele normale respective. Pacientul nostru suferea de hipoglicemie recurentă, hiperinsulinemică endogenă și hiperparatiroidism primar cu multiple colagenoze cutanate pe fondul unui microadenom hipofizar și a unui istoric familial de nefrolitiază recurentă. Un diagnostic clinic unificator al sindromului MEN 1 părea să fie explicația probabilă pentru prezentarea actuală. Pacienta a fost extubată după o recuperare îndelungată a nivelului de conștiență cu puține sechele neurologice reziduale. Totuși, ea a continuat să aibă episoade severe frecvente de hipoglicemie chiar și în timp ce primea perfuzii intravenoase continue cu 20% dextroză 100 ml/h, Diazoxid 100 mg la fiecare 8 ore, Octreotid 100 µg la fiecare 6 ore, hormon de creștere 2 mg zilnic și mese frecvente cu carbohidrați cu indice glicemic ridicat. A fost necesară o perfuzie continuă cu 20% dextroză cu bolusuri de 50% dextroză intermitente și monitorizarea glicemiei capilare la fiecare oră pentru a menține normoglicemia. Diazoxidul și hormonul de creștere au fost întrerupte după o lună din cauza unui răspuns slab. Octreotidul a fost continuat având în vedere acțiunea sa inhibitorie asupra secreției de insulină pancreatică. Nici unul dintre aceste tratamente farmacologice nu a reușit să amelioreze complet episoadele de hipoglicemie. Hipercalcemia a fost gestionată cu expansiune de volum, o doză unică de acid zoledronic 4 mg și Cinacalcet 30 mg zilnic. Șederea ei în spital a fost complicată în continuare cu numeroase episoade de pneumonie asociată cu ventilație, accese vasculare infectate și infecții recurente ale tractului urinar. Culturile repetate au izolat organisme bacteriene și fungice care au necesitat cursuri prelungite de antibiotice sistemice și terapie antifungică. A fost efectuată o radiografie amplă pentru a localiza tumorile. Scanarea abdomenului și a bazinului cu ajutorul tomografiei computerizate cu contrast îmbunătățit (CECT) a evidențiat trei leziuni focale în segmentele hepatice II, IV și VII, cu intensificare în faza arterială și decolorare în faza venoasă, sugerând prezența unor leziuni hipervasculare. Imagistica pancreatică a fost normală. Nu a existat nicio dovadă de calculi renali sau mase suprarenale. O scanare de urmărire cu ajutorul tomografiei cu emisie de pozitroni (PET) a abdomenului a raportat că leziunile hepatice focale sunt mai degrabă de natură benignă, și anume două leziuni focale în segmentele II și IV sunt probabil hemangioame, în timp ce leziunea din segmentul VII sugerează o hiperplazie nodulară focală. S-a observat că pancreasul este atrofic, fără prezența unor leziuni masive sau a dilatării ductului. Din cauza incertitudinii diagnostice, a fost efectuată o scanare cu ajutorul tomografiei cu emisie de pozitroni și tomografie computerizată (PET/CT) pentru întregul corp cu restricție de difuzie în globul pallid bilateral, cortexul parieto-occipital stâng și cortexurile lobului temporal bilateral, care a fost în favoarea unei encefalopatii hipoglicemice. Acesta a reușit să localizeze insulinoma în corpul distal al pancreasului. În urma localizării cu succes a insulinomei, fezabilitatea rezecției chirurgicale a fost discutată în cadrul întâlnirii echipei multidisciplinare (MDT). MDT a concluzionat că pacientul are un risc ridicat de mortalitate legată de intervenție chirurgicală din cauza sepsisului în curs de desfășurare și a hipoglicemiei rezistente. Chemoembolizarea percutanată a părut a fi o opțiune de tratament favorabilă la momentul respectiv. Chemoembolizarea a fost efectuată în urma identificării cu succes a alimentării vasculare a insulinomei cu angiografie intraprocedurală. A doua zi, pacientul a dezvoltat o pancreatită acută severă complicată cu sindrom de detresă respiratorie acută și a necesitat terapie intensivă. Chemoembolizarea a părut a fi nereușită, deoarece pacientul a continuat să aibă episoade hipoglicemice. MDT a decis că pacientul necesită o intervenție chirurgicală deschisă pentru a rezeca insulinomul pancreatic distal. În urma optimizării și planificării preoperatorii extinse, a fost efectuată o pancreatectomie distală deschisă cu splenectomie. Evaluarea histologică a relevat o tumoare bine diferențiată a celulelor insulare pancreatice. După intervenție chirurgicală, hipoglicemia s-a îmbunătățit dramatic cu normalizarea glucozei din sânge, a insulinei serice și a nivelului de peptid c. La trei săptămâni după prima intervenție chirurgicală, pacientul a fost supus unei explorări standard a patru glande a glandelor paratiroide, care a relevat două glande paratiroide mari pe partea stângă. A fost efectuată o paratiroidectomie cu implantare. Ulterior, acestea au fost confirmate histologic ca adenoame paratiroidiene. După o recuperare clinică și biochimică satisfăcătoare, pacienta a fost externată după 6 luni de la internare. Înainte de externare, a fost supusă unei evaluări cognitive formale care a arătat deficite ușoare în funcționarea executivă, limbaj, memorie și viteză de procesare. I s-a stabilit o vizită de urmărire cu serviciile psihiatrice și terapia ocupațională. Valorile serice ale insulinei, c-peptidei, PTH-ului intact și calciului s-au dovedit a fi în limite normale. La două luni de la externare, pacientul a prezentat un scurt episod de convulsii tonico-clonice focale, cu păstrarea stării de conștiență. Valorile serice ale glucozei, insulinei, c-peptidei, PTH-ului intact și calciului s-au dovedit a fi în limite normale. A fost repetată scanarea creierului prin rezonanță magnetică, care a evidențiat o zonă de glioză în lobul temporal stâng. Zona de glioză corespundea cu scanarea creierului prin rezonanță magnetică efectuată în timpul internării anterioare, care a demonstrat caracteristicile tipice ale encefalopatiei hipoglicemice. A fost evaluată de un neurolog și a fost diagnosticată cu o convulsie simptomatică la distanță. I s-a început tratamentul cu medicamente antiepileptice pentru a preveni convulsiile recurente și leziunile cerebrale progresive. În prezent, este monitorizată în mod regulat și continuă să ia Cabergoline pentru microadenomul hipofizar secretor de prolactină. Screeningul biochimic al membrilor familiei de gradul întâi a fost, de asemenea, efectuat și a fost negativ, dar nu am reușit să examinăm cei doi rude care au avut istoric de nephrolithiasis recurent. Din păcate, facilitățile pentru a efectua analiza genetică nu sunt disponibile la nivel local. Echipa endocrină discută în prezent cu un centru de cercetare din Marea Britanie pentru a organiza studiile genetice pentru pacient și membrii familiei.