Un bărbat din Sri Lanka, în vârstă de 51 de ani, care era sănătos, a prezentat durere abdominală colică în partea dreaptă, cu o durată de 3 zile. Durerea a fost asociată cu decolorarea galbenă a ochilor, urină închisă la culoare și mâncărime generalizată. Nu avea un istoric medical, de mediu sau social semnificativ. Examenul său clinic a arătat că era afebril, dar avea un icter profund, excoriații și sensibilitate abdominală moderată în partea dreaptă. Nu avea stigmate ale bolii cronice de ficat. Rezultatele investigațiilor de laborator au inclus un hemoleucogramă normal și markeri inflamatori, biochimie hepatică anormală (bilirubină totală 6,4 mg/dl, ALP 325 IU/L, aspartat transaminază [AST] 113 U/L, ALT 318 U/L), funcție hepatică normală (albumină serică 3,8 g/dl, globulină serică 2,6 g/dl, INR 1,00, timp de tromboplastină parțială activată [APTT] 29 secunde) și profil renal normal. O scanare cu ultrasunete (USS) a abdomenului a arătat prezența de calculi biliari cu caracteristici de colecistită cronică și un CBD dilatat și căi intrahepatice datorită unei obstrucții distale a CBD. Tomografia computerizată cu contrast îmbunătățit a abdomenului a confirmat prezența unei pietre distale la CBD care a provocat dilatarea CBD proximală și a căilor intrahepatice și calculi biliari. Pacientul a fost supus unei ERCP cu sfincterotomie și extracție cu balon a unei pietre CBD la 2 săptămâni de la apariția simptomelor. După operație, pacientului i s-a administrat intravenos cefuroximă 750 mg de trei ori pe zi timp de 1 zi, urmată de cefuroximă orală 500 mg de două ori pe zi timp de 5 zile. Simptomele și biochimia pacientului nu s-au îmbunătățit, cu agravarea colestazei (bilirubina totală 20,3 mg/dl, ALP 537 IU/L) în urma „succesului” terapeutic al ERCP. Repetarea ERCP o săptămână mai târziu a arătat un CBD normal fără pietre reziduale de CBD. În această etapă a fost introdus un stent de 10-French, 10-cm CBD. Pacientul a fost apoi trimis la un hepatolog pentru evaluarea agravării icterului post-ERCP. În acest moment, simptomele de icter obstructiv ale pacientului erau severe și invalidante, iar analiza biochimică a relevat agravarea colestazei (bilirubina totală 39 mg/dl, ALP 651 IU/L), enzimele hepatice relativ normale (AST 61 U/L, ALT 62 U/L, gamma-glutamiltransferază [GGT] 25 U/L] cu funcția hepatică normală (albumina serică 3,7 g/dl, globulina serică 1,9 g/dl, INR 1,00, APTT 29 secunde), hemograma completă normală, markerii inflamatorii normali și profilul renal normal. Repetarea examenului ecografic abdominal a relevat multiple litiaze biliare, colecistită cronică, stent în CBD și nicio dilatație radicală biliară intrahepatică. Rezultatele testelor pentru imunoglobulina M (IgM) hepatită A a pacientului, anticorpii hepatitei E, antigenul de suprafață al hepatitei B, anticorpii anti-hepatită C și anticorpii IgM Leptospira au fost negative. Pe baza tuturor informațiilor menționate mai sus, s-a efectuat o biopsie hepatică ghidată cu ultrasunete. Pacientul a început să ia prednisolon 40 mg zilnic, acid ursodeoxicolic 300 mg de trei ori pe zi și colestiramină 5 g de trei ori pe zi pentru ameliorarea simptomelor. O biopsie hepatică nu a arătat dovezi de edem sau inflamație a căilor hepatice, leziuni sau raritate a căilor biliare, infarcte sau scurgeri biliare sau inflamație sau hepatită interfacială. Cu toate acestea, a existat o bilirubino-stasis marcată în canaliculii zonei 3, cu hepatocite înconjurătoare care au prezentat degenerare și inflamație cu enzime hepatice relativ normale (AST 55 U/L, ALT 91 U/L, GGT 43 U/L), markeri inflamatori crescuți (proteina C-reactivă 36 mg/dl) și neutrofilie (număr de leucocite 14.400/mm3 cu 80% neutrofile). S-a făcut un diagnostic clinic de colangită și pacientul a început să primească meropenem intravenos 1 g de trei ori pe zi, după culturi de sânge, timp de 14 zile. Stentul CBD a fost îndepărtat endoscopic pentru a exclude posibilitatea unui stent blocat ca factor declanșator al colangitei. Prednisolona orală a fost redusă rapid din cauza infecției. Episodul de colangită s-a rezolvat cu antibioticele, cu rezoluția febrei și normalizarea hemoleucogramei și a markerilor inflamatori. Colestaza pacientului s-a ameliorat treptat în următoarele 2 luni cu ajutorul terapiei cu acid ursodeoxicolic. A avut rezoluție completă a caracteristicilor clinice și biochimice (bilirubina totală 1,1 mg/dl, ALP 135 IU/L) de colestază la 4 luni de la debutul bolii. A fost trimis înapoi la un chirurg hepatobiliar pentru colecistectomie laparoscopică electivă pentru colelitiază reziduală pentru a preveni recurența complicațiilor și a fost sfătuit să evite utilizarea cefalosporinei în viitor. Cronologia cursului clinic al pacientului este prezentată în tabel.