O femeie bulgară de 50 de ani, care nu a fumat niciodată, fără comorbidități și fără istoric familial de cancer, a fost diagnosticată în iunie 2015 cu adenocarcinom pulmonar în stadiul IV metastatic la nivelul peritoneului, retroperitoneului, glandelor suprarenale, ganglionilor limfatici iliaci și inghinali, conform examenului fizic și scanării cu tomografie computerizată (CT). Biopsiile tisulare de la tumora primară și adenopatiile inghinale drepte au evidențiat un adenocarcinom, cu imunohistochimie (IHC) pozitivă pentru citokeratină-7 (CK7), antigenul membranei epiteliale (EMA), factorul de transcripție tiroidian-1 (TTF-1) și colorare negativă pentru citokeratină-20 (CK20). Reacția în lanț a polimerazei în timp real (RT-PCR) (sistem COBAS 4800) nu a evidențiat mutații ale genei V600E ale receptorului factorului de creștere epidermică (EGFR) sau ale genei BRAF a sarcomului murin viral oncogen omolog B (BRAF), IHC. Hibrizarea in situ prin fluorescență (FISH) nu a evidențiat fuziuni ale genei kinazei limfomului anaplastic (ALK), reordenări ale genei receptorului 1 al protooncogenului pentru tirozină, ale genei ROS (ROS-1) sau amplificări ale genei tirozin-protein kinazei Met (receptor pentru factorul de creștere a hepatocitelor) (MET). În iulie 2015, a început chimioterapia cu cisplatină plus pemetrexed, dezvoltând insuficiență suprarenală secundară metastazelor suprarenale bilaterale, care a necesitat suplimentarea cu glucocorticoizi și mineralocorticoizi. Patru cicluri mai târziu, a fost obținută o răspuns parțial (PR) conform Criteriilor de evaluare a răspunsului în tumori solide (RECIST) versiunea 1.1. După tratamentul de întreținere cu pemetrexed timp de 12 cicluri, în iulie 2016 s-a documentat progresia bolii (PD) la nivelul retroperitoneului și al glandelor suprarenale. În august 2016 și septembrie 2016, au fost administrate trei cicluri de docetaxel cu metastaze în creștere doar la nivelul glandei suprarenale stângi. Odată cu apariția rezultatelor ChekMate057 [], a fost propusă imunoterapia. IHC PD-L-1 (anticorp DAKO 22C3) pe adenopatii ale inghinului drept a avut ca rezultat pozitivitate de 30% și epuizarea eșantionului de tumoare. Pentru a se asigura că pacientul nu are nicio modificare genomică acționabilă, a fost efectuat un test cuprinzător de biopsie lichidă Guardant360. Acesta a raportat 97 de variante genomice cu 19 modificări acționabile (șase la gena ARID1A, fuziuni RET, mutație EGFR R776H, BRCA1/2 și mutații CDKN2A) (Tabelul). Positivitatea PD-L1, cu inferența unui fenotip hipermutator, a fost considerată a susține alegerea imunoterapiei cu acordul pacientului. Nivolumab 3 mg/kg intravenos la fiecare 2 săptămâni a fost administrat timp de 38 de cicluri. După șapte cicluri, a fost obținut un PR prin RECIST în studiile de imunoterapie a cancerului (iRECIST) (iPR). Imunoterapia a fost menținută timp de 19 luni, din decembrie 2016 până în septembrie 2018, cu un PR iRECIST confirmat ulterior (iCPD) prin biopsie solidă a unei noi metastaze la nivelul mușchiului deltoid drept, care a efectuat un panel cuprinzător OncoDEEP™ cu 76 de gene și un imunogramă tumorală personalizată. În metastaza de la mușchiul deltoid drept, platforma a evidențiat pozitivitatea PD-L1 de peste 50% cu expresia CD8+ T cells prin IHC și a arătat MSI cu o mutație a genei deleterioase c.298C>T (p.R100*) omologă 1 (MLH1) (varianta frecvenței alelelor [VAF] 30%) (Tabel). În decembrie 2018, s-a obținut un PR cu reintroducerea cisplatinei și a pemetrexedului începând cu octombrie 2018, dar boala a progresat la scurt timp după aceea. Nici reluarea imunoterapiei și nici vinorelbina nu au avut succes.