Un bărbat de 35 de ani s-a prezentat la urgențe cu respirație dificilă intermitentă și durere în partea dreaptă a abdomenului, asociate cu balonare semnificativă după mese. El a raportat mai multe vizite anterioare la urgențe pentru aceleași simptome. Printre alte afecțiuni medicale semnificative ale pacientului se numără astmul, obezitatea și artrita reumatoidă seropozitivă, tratată cu medicamente antireumatice modificatoare de boală și cu steroizi sistemici. Pacientul a relatat că a fost implicat într-un accident de mașină cu câțiva ani în urmă. Pacientul era pasagerul de pe scaunul din față al unui vehicul care a fost lovit din lateral de un alt vehicul. Pacientul a raportat că o scanare cu tomografie computerizată (CT) efectuată la momentul respectiv a relevat doar câteva coaste rupte, dar nu și-a amintit să fi fost menționată vreo leziune diafragmatică. Radiografia toracică a arătat o creștere semnificativă a hemidiafragmului drept și o ușoară deviere a mediastinului spre stânga a fost plasat sub vedere în cadranul superior drept, iar abdomenul a fost insuflat la 15 mm Hg. Trei porturi suplimentare de 5 mm au fost plasate în cadranul superior drept. În timpul laparoscopiei, un defect mare de hernie a fost evident în hemidiafragma dreaptă. Ficatul a fost absent din poziția sa anatomică și nu a putut fi vizualizat prin defect. După îndepărtarea aderențelor din jurul perimetrului herniei, a fost aplicată tracțiune pe omentum pentru a-l reduce în cavitatea abdominală. Reducerea omentumului a dus, de asemenea, la reducerea colonului și a stomacului în cavitatea abdominală fără efort suplimentar, iar ficatul a putut fi vizualizat în cavitatea toracică dreaptă prin defect diafragmatic, împreună cu un plămân drept atrofiat. În acest moment, a fost făcută o incizie subcostală care a conectat primele două porturi și a fost plasat un port manual. Defectul diafragmatic a fost extins lateral (cu grijă pentru a evita deteriorarea ramurii posterolaterale a nervului frenic) pentru a ajuta la aderarea ulterioară. Ficatul a fost palpat și s-a aplicat o tracțiune ușoară pentru a se putea îndepărta aderențele. A fost plasat un port toracoscopic unic pentru a permite o mai bună vizualizare în timpul acestei faze a procedurii. Odată ce ficatul a fost eliberat de aderențele intra-toracice, a fost ușor tras în jos și redus la poziția sa anatomică, iar restul sacului hernial a fost rezecat. Repararea defectului diafragmatic a început de la lateral spre mediană printr-o abordare abdominală utilizând suturi de poliester întrerupte Ethibond (Ethicon, Somerville, NJ), dar odată ce diafragma nu a mai putut fi bine aproximată, a fost necesară o abordare combinată toraco-abdominală. A fost făcută o incizie laterală de 7 cm prin extinderea portului toracoscopic în spațiul eighth intercostal și a fost rezecat un segment al celei de-a opta coaste. Ficatul a fost palpat și retras prin portul abdominal pentru a permite o mai bună vizualizare a diafragmei, în timp ce restul aderării la ruptura diafragmatică a fost finalizată printr-o abordare toracică. Repararea a fost consolidată cu o plasă sintetică de 10 × 15 cm Covidien ProGrip (Medtronic, Minneapolis, MN) care a fost aplicată și fixată laparoscopic din partea abdominală. Timpul operațional a fost de 220 min, iar pierderea totală de sânge estimată a fost de 100 ml. Pacientul a avut un curs post-operator fără evenimente. Radiografia toracică post-operatorie a arătat o bună reparație anatomică. A fost externat în a opta zi post-operatorie, urmând o dietă obișnuită. La șase luni după procedură, pacientul se simte bine și nu prezintă semne de recidivă.