Un jucător de baseball colegial de 19 ani s-a prezentat la o clinică de terapie fizică în regim ambulatoriu pentru durere antecubitală stângă, care a început cu 6 săptămâni înainte de evaluare. A dat consimțământul pentru tratament și pentru publicarea datelor sale, iar comisia instituțională de evaluare a considerat că acest raport de caz este scutit de evaluare. În timp ce arunca o curbă în timpul probelor, pacientul a auzit un „pop” în cot. Nu a putut să continue să arunce și s-a retras din joc din cauza durerii, a temerilor și a lipsei de control. A doua zi după accidentare, a observat vânătăi de la fosa antecubitală până la antebrațul distal medial anterior, care au durat trei zile suplimentare. După accidentare, a putut să arunce în timpul încălzirii, să arunce mingea la 90 de picioare și să bată repetat cu bâta de baseball cu durere minimă, dar nu a putut să arunce de pe deal. La patru săptămâni după accidentare, a încercat să arunce din nou de pe deal și a auzit un „pop” asemănător în timp ce arunca. Apoi a decis să facă terapie fizică (PT) prin acces direct. La evaluarea inițială, principala plângere a pacientului a fost durerea localizată în timpul aruncării. Pacientul a descris durerea ca fiind „ascuțită” inițial în fosa antecubitală și cotul anterior/medial, dar a descris durerea în timpul evaluării ca fiind „strânsă” în aceleași locuri. A indicat senzația de „popping” la nivelul DBBT. Simptomele s-au ameliorat în general cu timpul, iar durerea a fost raportată ca fiind minimă în ultimele 24 de ore. A negat orice amorțeală, furnicături, modificări ale forței de prindere, instabilitate sau atrofie a mâinii. A negat orice durere proximală la cot sau umăr sau durere la nivelul coloanei cervicale. Factorii agravanți au inclus aruncarea, în special în timpul aruncării cu mingea curbată, componenta rapidă de flexie a cotului a exercițiilor olimpice de ridicare a greutății și transportul/ridicarea obiectelor grele în timpul activităților zilnice. Factorii de atenuare au inclus odihna și evitarea activităților dureroase. Pacientul a negat că a căutat tratament sau consult medical înainte de evaluare. Nu a avut un istoric medical remarcabil sau leziuni anterioare ale extremităților superioare. Nu a luat niciun medicament și nu a avut un istoric de fumat. Nu s-a efectuat imagistică prealabilă pentru această leziune. Scopul pacientului în ceea ce privește PT a fost de a face un screening pentru orice patologie gravă la cot, identificarea problemei și revenirea la aruncarea pentru echipa de baseball a clubului. Pe baza informațiilor subiective, a localizării simptomelor și a formularelor de admitere, ipoteza principală a medicului a fost tendinopatia DBBT. Pacientul a raportat un mecanism al leziunii compatibil cu o încărcare substanțială asupra bicepsului brahiului (activitate excentrică în timpul extensiei rapide a cotului și stres ridicat când se aruncă mingea cu curbă, care necesită mai multă supinație a antebrațului). Factorii agravanți au fost, de asemenea, compatibili cu patologia DBBT datorită naturii mișcării concentrice și excentrice a flexiei cotului. Cu toate acestea, amploarea leziunii DBBT a fost neclară pe baza datelor subiective. A fost efectuat un examen fizic amănunțit, cu cele mai importante constatări prezentate în. După observație vizuală, nu s-au observat semne de echimoză, edem, atrofie a mâinii/brațului sau deformare Popeye. Poziția așezat includea umărul rotunjit și o cifoză toracică accentuată. Înainte de testarea locală a cotului, segmentele proximale au fost evaluate pentru a determina posibilitatea de trimitere a simptomelor sau a radiației. Un examen neurologic, inclusiv reflexele tendonului profund, miotomiile și dermatomiile extremității superioare, a fost normal și simetric bilateral. Examinarea cervicală, a umărului și a scapularului, inclusiv intervalul activ și pasiv de mișcare (A/PROM), a fost normală și fără durere. Examinarea segmentului proximal nu a recreat simptomele primare ale cotului. Extensia și flexia cotului A/PROM a fost normală. Durerea a fost provocată cu extensia pasivă a cotului când a fost combinată cu extensia umărului și pronarea încheieturii mâinii (care tensionează maxim bicepsul brachii). Încheietura mâinii A/PROM a fost normală în toate direcțiile. Sensibilitate a fost prezentă la aproximativ 2 cm proximal de atașamentul distal pe radius. Nu a fost prezent niciun defect palpabil în continuitatea DBBT. S-a observat o tensiune crescută în restricția țesutului moale anterior/medial proximal al antebrațului, cu un disconfort minim raportat. Nu a fost reprodusă nicio durere la nivelul articulației cotului, plângeri de „popping” sau simptome ale patologiei nervului ulnar la examinare. S-a efectuat un test muscular manual (MMT) pe țesuturile relevante ale cotului și antebrațului. Flexiunea cotului stâng a fost slabă și a recreat durerea tipică antecubitală când a fost efectuată cu brațul îndoit în lateral și cu extensia cotului și flexiunea umărului la 90°. Forța de extensie a cotului a fost de 5/5 și fără durere. Forța de supinație a antebrațului stâng a fost slabă și a recreat durerea tipică antecubitală la 90° de flexiune a cotului și în extensia completă a cotului. Cotul și antebrațul drept au fost puternice și fără durere. MMT-ul încheieturii mâinii și al mâinii nu a provocat durere sau slăbiciune. În cele din urmă, au fost efectuate o serie de teste de diferențiere a țesutului, în încercarea de a identifica țesutul(urile) patologic(e) primar(e). Atât testul lui Speed, cât și cel al lui Yergason au recreat durerea tipică provocată de DBBT. Testul cârligului biceps și testul de compresie au fost negative, ceea ce a făcut ca ruptura să fie mai puțin probabilă. Testele de stres ale valului cotului în mai multe unghiuri au fost normale. Încărcarea bicepsului II, canulă completă, testul de flexie a cotului și testele lui Wartenberg și Tinel nu au recreat simptomele tipice. Rezultatele utilizate în acest studiu au fost o combinație de măsuri subiective și obiective. Durerea a fost evaluată utilizând scala numerică de evaluare a durerii (NPRS). Focus on Therapeutic Outcomes Inc. (FOTO) a fost utilizat pentru a evalua impactul simptomelor raportate de pacient. FOTO permite determinarea schimbării importante din punct de vedere clinic, deși psihometria este specifică pacientului. Măsurile de rezultat ale FOTO și scalele de evaluare globală a schimbării (GROC) au demonstrat o validitate, o sensibilitate și o receptivitate bună [,,,,,]. Rezultate suplimentare au fost palparea, forța și provocarea. Reevaluarea informală a fost efectuată la fiecare vizită de urmărire la începutul fiecărei sesiuni. După ce au fost excluse alte diagnostice, patologia DBBT a fost confirmată ca fiind cea mai probabilă cauză a simptomelor și a declinului funcțional. Acest lucru a fost confirmat de un grup de diagnostice care includeau localizarea simptomelor, mecanismul raportat al leziunii, teste pozitive de provocare specifice țesutului și activități agravante care implicau flexia și supinația cotului. Pacientul nu a avut o ruptură DBBT, deoarece DBBT a fost intactă (test Hook negativ, compresie biceps, deformare inversă Popeye). Pacientul a descris un „pop” audibil, echimoze întârziate, durere și pierderea funcției după un mecanism excentric al DBBT. Pe baza plângerilor inițiale, o ruptură parțială a fost posibilă, însă, având în vedere lipsa de semne sau simptome similare la evaluare, dacă o ruptură a apărut inițial, probabil s-a vindecat. Pe baza continuumului tendinopatiei induse de sarcină al lui Cook [,], pacientul ar fi căzut inițial în categoria „tendon reactiv” din cauza suprasolicitării acute. În momentul evaluării inițiale (6 săptămâni după accidentare), acesta nu a demonstrat semne de inflamație, iar severitatea și iritabilitatea simptomelor au fost reduse, sugerând că tendonul era mai puțin reactiv decât la debutul inițial. În timpul fazei de tendinopatie „reactivă”, intervențiile sunt în mod obișnuit menite să minimizeze durerea, ceea ce include descărcarea relativă a țesutului pentru a evita agravarea continuă [,]. În această fază, ar trebui evitată o tensiune mai mare a tendonului prin încărcare excentrică și pliometrică sau compresie prin întindere la capătul gamei de mișcare. Cu toate acestea, evaluarea clinică a fost că, în momentul evaluării inițiale, pacientul nu a prezentat o tendinopatie reactivă, ci mai degrabă un tendon care necesită îmbunătățirea capacității de încărcare pentru a permite niveluri funcționale îmbunătățite. Având în vedere nevoia pacientului de a controla în mod semnificativ excentric bicepsul brachii în timpul aruncării în sus și dovezile puternice care susțin exercițiile excentrice într-un număr de alte tendinopatii, clinicianul a concluzionat că încărcarea excentrică ar trebui integrată pe cât posibil pentru a optimiza funcția. La crearea unui program optim de reabilitare, este esențial să se înțeleagă cerințele specifice activității individului. În reabilitarea sportivă, imitarea modelelor de mișcare specifice sportului prin exerciții poate oferi medicului o mai bună înțelegere a disponibilității sportivului de a juca și poate oferi pacientului mai multă încredere în revenirea la sport. Mișcarea de aruncare cu mingea în sus constă într-o secvență de mișcări care încep în extremitatea inferioară și trunchi și se transferă la segmentele cele mai distale din extremitatea superioară. Există șase faze ale aruncării: încovoiere, încovoiere timpurie/pas, încovoiere târzie, accelerare, decelerare și finalizare. Încovoierea este momentul în care transferul de energie de la sol către membrele inferioare și trunchi are loc. Încovoierea timpurie/pas începe în momentul în care piciorul din față atinge înălțimea maximă și mingea este îndepărtată din mănușă și continuă pe măsură ce pelvisul și piciorul din față coboară pe deal spre placa de acasă []. Încovoierea târzie are loc între contactul piciorului din față și punctul de rotație externă maximă (RE) a umărului aruncătorului. În timpul acestei faze, cuplul de forță valgus maxim este resimțit la cot [] Bicepsul brahiului atinge activitatea maximă când flexează cotul, limitează rotația anterioară a humerusului și asigură o forță de compresie pe capul humerusului [] Cantitatea de RE glenohumeral este atinsă în această etapă. Etapa de accelerare începe între RE maxim și eliberarea mingii [] Vitezele de rotație internă (RI) au fost înregistrate la valori de până la 7000° - 9000° pe secundă [,]. În timpul accelerării, cotul inițial se îndoaie de la 90° la 120°, iar apoi se extinde rapid până la 25° chiar înainte de eliberarea mingii [,] Bicepsul brahiului furnizează cuplul de flexiune a cotului atingând o valoare maximă de până la 61 N-m chiar înainte de eliberarea mingii [] Viteza unghiulară maximă de extensie a cotului are loc chiar înainte de eliberarea mingii și poate atinge 2251° pe secundă [,] Faza de decelerare are loc între eliberarea mingii și RE glenohumeral maxim și extensia cotului. Această fază este descrisă în mod obișnuit ca fiind cea mai violentă fază [] În timpul decelerării, există o activitate marcată a bicepsului brahiului și a brahiului care încetinește cotul care se extinde rapid și antebrațul care se îndoaie [,] Urmarea are loc pe măsură ce corpul continuă mișcarea până când mișcarea s-a încheiat. Mulți aruncători, precum pacientul din acest studiu de caz, au o varietate de aruncări pe care le utilizează. Pacientul nostru a folosit în primul rând mingi rapide, schimbate și curbate pentru a alege mingea. Mingea curbată a fost mingea cu care pacientul a declarat că a avut mai multe dureri în timpul aruncării. Mișcarea brațului și a mâinii pentru mingea curbată sunt aproape identice cu cele pentru mingea rapidă, dar în loc să prindă mingea în partea de sus, degetele sunt plasate pe partea laterală a mingii în timpul curveball-ului. În timpul curveball-ului, aruncătorul își îndoaie antebrațul până când mingea este eliberată în timpul accelerației târzii, generând rotația mingii în jurul unei axe centrale. Supinația suplimentară ar putea crește încărcarea bicepsului brachii, în comparație cu mingea rapidă. Viteza unghiulară maximă a extensiei cotului și viteza unghiulară IR a umărului sunt mai mari cu o minge curbată decât cu o schimbare de direcție. După luarea în considerare a patologiei DBBT și a cerințelor specifice sportului de aruncare în aer, accentul principal al programului de intervenție a fost o abordare bazată pe deficiențe, cu accent pe îmbunătățirea capacității de încărcare a tendoanelor, minimizând în același timp suprasolicitarea prin abordarea inadecvărilor segmentului adiacent. Evaluarea funcției, durerii și forței pacientului a fost utilizată pentru a ghida intensitatea progresiei spre scopul său de aruncare. Progresia intervenției este descrisă în detaliu în. Intervențiile s-au concentrat inițial pe restabilirea AROM fără durere pentru cot și antebraț, utilizând repetări mari și sarcini reduse [,], restricții ale țesutului moale ale antebrațului au fost abordate pentru a permite modele optime de mișcare. Mobilizarea țesutului moale asistată de instrumente (IASTM) a fost efectuată pe zonele de restricție și a fost urmată de auto-stretching [,]. Pacientul a fost instruit să întindă antebrațul anterior și bicepsul cu extensie cot/încheietură/umăr pentru trei seturi de câte 30 de secunde fiecare. Pacientul a fost, de asemenea, instruit să efectueze această întindere după efectuarea unui auto-masaj folosind bicepsul și antebrațul anterior/medial timp de 30 de secunde fiecare. Educația a fost oferită pentru a evita activitățile agravante (de exemplu, ridicarea de greutăți, power cleans, pitching) până când efectul tratamentului a fost stabilit. Antrenamentul excentric în prima sesiune (evaluare inițială) a fost efectuat cu intensitate redusă. Au fost folosite mai multe poziții ale antebrațului pentru a replica solicitarea asupra bicepsului în timpul aruncării cu mingea deasupra capului și pentru a întări suplimentar flexorii cotului (brahiali și brahioradial) ( și). În efortul de a evita solicitarea excesivă și de a gestiona tensiunea totală a tendonului, antrenamentul excentric a început cu poziții de flexie a umărului și cotului la mijloc. Au fost prescrise trei seturi de șapte repetări, deoarece această doză a fost considerată eficientă pentru un luptător de nivel înalt cu tendinopatie a bicepsului distal []. După a doua sesiune, pacientul a fost instruit să efectueze exercițiile în fiecare zi la sală cu prindere în poziție supină, neutră și pronată, folosind o greutate „la fel de mare pe cât se poate tolera, fără a provoca disconfort, dar fără a fi invalidantă”, cu o formă bună și cu capacitatea de a controla coborârea excentrică timp de trei secunde. Numeroase variabile, cum ar fi oboseala coafei rotatorului sau lipsa controlului scapular pot contribui la o mecanică slabă a umărului și la o solicitare excesivă a brațului în timpul aruncării [,,,,] Au fost efectuate exerciții ER/IR ale umărului, începând cu lateralul, apoi progresând spre pozițiile de abducție a umărului la 90° și flexie a cotului la 90°. Forța și rezistența scapulară sunt esențiale pentru aruncare. Întărirea scapulară a fost efectuată, însă multe exerciții comune de întărire a scapularului utilizează flexia concentrică a cotului (de exemplu, rânduri). Exercițiile au început în poziția culcat pe burtă pentru a îmbunătăți controlul scapular, evitând în același timp mișcările de tragere la cot. Pacientul a raportat că a efectuat antrenament excentric în fiecare zi în afara clinicii, cu excepția a două zile de odihnă. Activarea bicepsului concentric a fost accentuată la două săptămâni după evaluare, cu multiple poziții ale antebrațului, cum ar fi supinația, pronarea și prinderea neutră, după ce pacientul a avut MMT fără durere pentru flexia cotului și supinația încheieturii mâinii. Principalul obiectiv al antrenamentului concentric a fost de a îmbunătăți forța bicepsului în poziții de mijloc. Dozajul pentru antrenamentul concentric a fost de trei seturi de zece repetări, care s-au dovedit a îmbunătăți forța și rezistența musculară. [] Sarcina a fost aleasă pe baza ratei de efort perceput, pacientul fiind instruit să aleagă o greutate care să asigure că ultimele două repetări din zece au fost provocatoare, menținând în același timp o formă bună. Încărcarea excentrică a fost crescută treptat, în funcție de toleranță, pentru a construi capacitatea tendoanelor. Exercițiile specifice de aruncare au fost, de asemenea, progresate cu rezistență și repetări crescute spre poziții specifice sportului, cum ar fi înclinarea brațului. Benzile de rezistență au fost folosite pentru a efectua rotația externă și internă a umărului, datorită capacității pacientului de a efectua cu ușurință acasă, precum și calităților de întărire a benzii în intervalul final. Rândurile cu scripetele au fost integrate pentru a permite flexia cotului concentric în modele de mișcare mai funcționale. Odată ce pacientul a rezistat fără simptome și a trecut testele provocatoare, progresul s-a concentrat pe antrenamentul pliometric și pe modelele de mișcare specifice baseball-ului (și). Exercițiile au inclus încărcarea rapidă, specifică sportului, a DBBT. Mișcările rapide concentrice la capătul intervalului au fost, de asemenea, incluse în această etapă. După finalizarea exercițiilor pliometrice, pacientul a efectuat aruncări ușoare cu o minge de tenis la o distanță de treizeci de picioare. Din păcate, pacientul se întorcea acasă pentru vacanța de iarnă după a cincea sesiune și nu a putut continua PT-ul formal. I s-a dat un program de revenire progresivă la aruncare, care urma să fie efectuat în timpul lunii de pauză înainte de reluarea baseball-ului în club. Programul de aruncare lungă a început pe terenul plat, progresând distanța și numărul de aruncări. După finalizarea unui program de aruncare lungă, programul a progresat către simularea aruncării de pe terenul plat și apoi pe deal. Aruncarea mingii curbate a fost inițiată în fazele ulterioare ale programului. S-a recomandat ca pacientul să poată finaliza o fază fără compensație sau durere înainte de a trece la următoarea fază. Pacientul a fost instruit să contacteze terapeutul care îl trata dacă apar întrebări. Pacientul a fost văzut în PT de cinci ori, inclusiv evaluarea inițială, pe parcursul a patru săptămâni. Măsurile de reevaluare subiectivă și obiectivă au fost finalizate la începutul și la sfârșitul fiecărei sesiuni, cu rezultatele prezentate în. FOTO a fost folosit la evaluarea inițială și la externare. Scorul de evaluare primară a FS fizice a pacientului a crescut de la 83 la 98 de puncte și a demonstrat o schimbare de 15 puncte. Având în vedere variabilele de ajustare a riscului pacientului și scorul real al FS, FOTO a prezis că pacientul își va crește funcția cu cel puțin 8 puncte (la 91), sugerând că diferența minimă importantă din punct de vedere clinic (MCID) a fost satisfăcută. NPRS și GROC s-au îmbunătățit mai mult decât MCID-urile lor respective. MMT a fost normal și fără durere, și nu a mai avut sensibilitate sau durere la testarea provocatoare. Pacientul a fost contactat prin e-mail la șase săptămâni după externare. El a raportat că nu a avut nici o durere reziduală sau pierdere de funcție legată de cotul său. El a revenit la aruncarea fără durere și a fost mulțumit de îmbunătățirea sa.