O femeie de 66 de ani cu hipertensiune arterială, hiperlipidemie, migrene și fără CAD cunoscut s-a prezentat la Departamentul de Urgență (DE) cu durere în piept. S-a trezit din somn în ziua prezentării cu dureri de cap și durere în maxilarul stâng, care a evoluat spre presiune toracică centrală cu amorțeală a brațului stâng. A negat existența de greață sau diaforeză asociate și nu a avut niciodată aceste simptome. Locuia singură într-o casă cu două etaje și, deși era de obicei independentă în activitățile sale zilnice, în dimineața apariției simptomelor, chiar și urcarea scărilor a dus la epuizare completă. Pacienta era mândră de autoîngrijirea ei și se lăuda cu consumul zilnic de vitamine, cu o dietă strict organică și cu un nivel minim de stres în viața de zi cu zi, fiind o profesoară pensionară; nu a fumat niciodată. A negat existența unor infecții respiratorii recente și nu a călătorit în ultimul an. Istoricul familial era negativ pentru boli cardiovasculare premature. În ciuda unui proces de aspirină analogă, Willow White, simptomele persistente au determinat-o să se prezinte la urgențe. Evaluarea inițială a relevat o femeie anxioasă cu semne vitale stabile (temperatură 97°F, frecvență cardiacă 90 b.p.m., tensiune arterială 133/81 mmHg, frecvență respiratorie 18/min cu o saturație a oxigenului de 98% în aerul ambiental). Examinarea fizică nu a relevat nimic. Examenul cardiovascular a relevat o frecvență și un ritm regulat cu S1 și S2 clare și fără murmure sau galopuri. Plămânii au fost clari la auscultație și extremitățile inferioare au fost calde fără edem. Laboratoarele au fost notabile pentru un D-dimer normal 394 ng/mL (<500) și o creștere a troponinei-T la 0,33 ng/mL (<0,01). ECG-ul a relevat un ritm sinusal normal cu creșteri anterioare ale segmentului ST de 1 mm în V1, V2 și aVR. Tratamentul inițial în urgența-stop a inclus 325 mg de Aspirină, 80 mg de Atorvastatin, două doze de 0,4 mg de nitroglicerină sublinguală și o perfuzie de heparină nefracționată. Nitroglicerina a permis rezolvarea completă a durerii toracice, dar având în vedere modificările persistente ale ECG și creșterea troponinei, inhibarea P2Y12 a fost amânată, iar tratamentul s-a concentrat pe transferul urgent la laboratorul de cateterizare cardiacă. Angiograma a evidențiat doar neregularități minime ale lumenului, deși arterele coronare au fost observate ca fiind torturoase (vezi, Video S1A și B). A fost luată în considerare apoi cardiomiopatia Takotsubo, pentru care s-a încercat ventriculografia. În timpul inserției cateterului, însă, pacientul a suferit fibrilație ventriculară tranzitorie, care a necesitat defibrilare, după care a fost amânată imagistica invazivă de diagnostic. Pentru a ghida diagnosticul, s-a obținut o TTE. TTE a relevat o funcție sistolică afectată (fracție de ejecție de 41%) și anomalii ale mișcării peretelui regional la nivelul peretelui mijlociu anterior, mijlociu posterior și apical, dar mișcarea peretelui bazal a fost păstrată (vezi, Video S2). Deși Takotsubo părea cea mai probabilă, având în vedere anomaliile mișcării peretelui apical cu ocolirea bazală și lipsa CAD obstructiv pe angiografie, mai multe caracteristici au rămas atipice: (i) istoricul nu a relevat niciun factor de stres anterior, (ii) angiograma a relevat tortuozitatea coronară, (iii) anomaliile mișcării peretelui apical pe TTE au fost asimetrice și (iv) durerea toracică nu a fost doar recrudescentă, ci a răspuns la nitrați. Aceste caracteristici au ridicat suspiciunea pentru SCAD, care nu a fost evidentă pe evaluarea luminală prin angiografie coronară. A fost apoi obținută o CCTA. CCTA nu a confirmat doar absența plăcilor arterei coronare calcifiate, ci a observat, în plus, modificări bruște ale calibrului în artera descendentă anterioară stângă (LAD) și ramurile sale septale, în concordanță cu SCAD. Pacienta a început să ia o doză mică de beta blocant (Metoprolol 50 mg zilnic) și a continuat să ia o doză mică de Aspirină (81 mg zilnic). Având în vedere hiperlipidemia netratată (colesterol total 296 mg/dL, colesterol LDL 192 mg/dL), a fost eliberată suplimentar pe o doză mare de statină (Atorvastatin 80 mg zilnic). La 1 lună de urmărire după externare, o repetare TTE a relevat o îmbunătățire a fracției de ejecție la 78%, dar cu dischinezie anteroseptală persistentă. O repetare CCTA este planificată. Pacienta a finalizat ulterior reabilitarea cardiacă și nu a avut evenimente medicale suplimentare.