Un pacient de 17 luni a fost diagnosticat cu leucemie limfoblastică acută cu celule T la 10 luni de viață, când a fost observat un număr de celule albe de 950.000 cu blaste leucemice periferice, precum și simptome sistemice. Ulterior, a primit mai multe cicluri de chimioterapie, apoi a fost supus unui transplant de celule stem alogene de la un donator necorelat, la vârsta de 15 luni. A fost utilizată o combinație de Busulfan, Fludarabine și Alemtuzumab pentru mieloablație înainte de transplantul de celule stem alogene de la un donator necorelat. Ulterior, a fost inițial început un tratament cu tacrolimus IV (0,033 mg/kg) pentru profilaxia GVHD, și a atins niveluri terapeutice. Aproximativ o lună după transplant, anticipând externarea, pacientul a fost trecut la o formulă de tacrolimus cu denumire comercială (Prograf®), și a reușit să mențină nivelurile terapeutice în fereastra terapeutică prescrisă. Pacientul a fost externat aproximativ o săptămână mai târziu cu suspensie de tacrolimus generică administrată oral în doză de 0,15 mg/kg de două ori pe zi, care a fost preparată într-o farmacie externă. Ulterior, pacientul nu a reușit să atingă niveluri terapeutice în ciuda creșterii repetate a dozei până la o doză maximă de 0,31 mg/kg de două ori pe zi. De asemenea, în această perioadă, doza de Voriconazole a pacientului a fost redusă de la 16,26 mg/kg (doză terapeutică) la 8,46 mg/kg de două ori pe zi (doză profilactică anticipată). În această perioadă, când dozele au fost crescute din cauza nivelurilor terapeutice insuficiente, au fost făcute mai multe investigații și a fost contactat farmacistul care prepară medicamentul. Potrivit farmaciei externe, farmacistul a preparat medicamentul într-un mod similar cu cel din farmacia de spital și solvenții utilizați au fost aceiași. Prepararea în spital și în afara spitalului a urmat o procedură simplă care a implicat amestecarea conținutului a 6 capsule de tacrolimus (5 mg fiecare) cu 30 ml de sirop și 30 ml de suspensie orală. Nivelurile terapeutice au fost atinse la momentul potrivit, iar familia a respectat tratamentul. Inițial, după transplant, pacientul a manifestat semne de GVHD cutanată cu eritem cutanat ușor; s-au inițiat steroizi topici cu două săptămâni înainte de externare și au fost continuați în ambulatoriu. GVHD cutanată a copilului a prezentat o îmbunătățire marcată cu steroizi topici, dar a început să se înrăutățească câteva săptămâni mai târziu când s-a prezentat la serviciul de farmacologie clinică pentru incapacitatea de a atinge un nivel terapeutic pentru tacrolimus. Tacrolimus este unul dintre agenții primari utilizați pentru a induce imunosupresia și a combate GVHD la pacienții cu transplant de măduvă osoasă; prin urmare, reapariția GVHD cutanată a pacientului este probabil o altă manifestare a nivelurilor sub-terapeutice de tacrolimus. La momentul întâlnirii inițiale pentru GVHD cutanată și niveluri subterapeutice de tacrolimus, pacientul lua următoarele medicamente: acetaminofen (15 mg/kg pe cale orală la fiecare 6 ore, după cum este necesar pentru durere, pentru 30 de doze), difenhidramină (1 mg/kg pe cale orală la fiecare 6 ore, după cum este necesar), famotidină (0,53 mg/kg pe cale orală de două ori pe zi), unguent topic cu hidrocortizon 0,5% (1 aplicare pe cale orală de două ori pe zi), ondansetron (0,15 mg/kg pe cale orală la fiecare 8 ore, după cum este necesar pentru greață/vărsături), sulfametoxazol-trimetoprim (13,3 mg/kg/2,6 mg/kg) pe cale orală de două ori pe zi, luni, marți, miercuri), valaciclovir (29 mg/kg pe cale orală la fiecare 8 ore), voriconazol (suspensie orală 10 mg/kg pe cale orală de două ori pe zi) și multivitamine. Pacientul a avut un răspuns adecvat la opiacee (inclusiv codeină) și alte medicamente, conform îngrijitorilor. Pacientul nu a avut niciun rezultat advers în urma intervenției chirurgicale și a anesteziei. Analiza sistemelor la prima întâlnire a indicat că pacientul era iritabil din cauza pruritului. Pacientul avea o erupție generalizată care îl făcea să se trezească noaptea și a necesitat utilizarea difenhidramină pentru ameliorarea simptomatică. Avea, de asemenea, scaune moi, însă numărul normal de mișcări intestinale zilnice și tolera dieta în mod adecvat. Nu avea febră, nici o schimbare a apetitului sau activității. Examenul fizic a arătat o erupție eritematoasă fină, împrăștiată pe față și extremități. Excoriații erau prezenți și pe partea inferioară a spatelui și pe extremități. Serviciul de farmacologie clinică a fost consultat în acest moment pentru a evalua etiologia incapacității pacientului de a atinge nivelurile minime terapeutice ale tacrolimusului.