Pacientul era un bărbat de 79 de ani care s-a prezentat cu o pierdere în greutate de 6 luni și cu o scădere a energiei. Înainte de prezentare, acesta pierduse 16 lbs (7,3 kg) în 6 luni, în ciuda unui apetit bun. Avea un istoric medical de hipertensiune arterială, astm și hipertrofie benignă de prostată. Nu a existat un istoric de febră, transpirații nocturne, erupții cutanate și artralgii. Nu a existat un istoric familial cunoscut de boală renală. Medicamentele sale includeau simvastatină, mometazonă, cetirizină, inhalator albuterol și budesonidă/formoterol. S-a constatat o creștere a creatininei serice de la o valoare inițială de 1,1 mg/dL cu 2 ani în urmă la 5,9 mg/dL în timpul ultimei vizite la cabinet. S-a constatat, de asemenea, că pacientul suferea de anemie, cu o hemoglobină de 7,7 g/dL și o proteinuria de debut subnefrotic cu un raport al proteinei din urină/creatinină de 1,9 g/g creatinină. În urma ultimelor analize de laborator, concentrația serică de albumină a pacientului era de 2,5 g/dL. Pacientul nu avea oligurie, producând 1,0-1,5 l de urină pe zi. Analizele serologice de rutină, inclusiv hepatita B, hepatita C, HIV, ANA, ANCA și anticorpii anti-GBM, nu au prezentat anomalii. Nivelul complementului era normal. Analiza urinei a indicat glucosurie (250 mg/dL). Microscopia urinei a indicat 3-5 eritrocite/HPF și 11-20 leucocite/HPF. În general, analizele serice și urinare au fost îngrijorătoare pentru un defect al tubului proximal, având în vedere hipokalemia (3,3 mmol/L), acidoza metabolică cu deficit anionic normal (bicarbonatul seric de 21 mmol/L), glucosuria (250 mg/dL) și proteinurie. Electroforeza proteinelor serice a relevat 2 benzi restrânse care migrează în regiunea gamma. Lanțurile ușoare libere serice au arătat o creștere a lanțurilor ușoare kappa, măsurate la 1657 mg/L, lanțurile ușoare lambda la 22 mg/L și un raport kappa/lambda de 75. Ecografia renală a arătat că pacientul nu avea hidronefroză bilaterală, cu rinichii drept și stâng măsurând 11,1 cm și, respectiv, 11,9 cm. Prin urmare, a fost efectuată o biopsie renală pentru o evaluare suplimentară a AKI și a proteinuriei subnefrotice. Având în vedere vârsta pacientului și rezultatele anormale ale studiilor privind lanțul ușor, a existat o suspiciune ridicată privind o boală renală legată de paraproteine. Biopsia renală a demonstrat 42 de glomerule, dintre care 18 au fost sclerotice în general. Fundalul tubulointerstiului a arătat fibroză interstițială moderată până la severă și atrofie tubulară. Cortexul non-atrofic a arătat inflamație interstițială, cu un infiltrat inflamator mixt care cuprinde numeroase celule plasmatice reactive, limfocite, monocite și eozinofile împrăștiate (prezentate în Fig., sus stânga). Au fost observate tubulite focale împrăștiate și leziuni tubulare acute (component minor). În plus, unele zone ale infiltratului au avut un aspect atipic compus din celule limfoide monomorfe cu nuclei hipercromi și puțin citoplasmă. Glomerulele au fost relativ neobișnuite, deși pentru modificări ischemice ușoare. Arterele și arteriolele au arătat fibroză intimală moderată și îngustare luminală. Nu au fost observate castre atipice sau depuneri de cristale. Immunofluorescența (IF) a evidențiat un model unic de depunere a complexului imun tubulointerstițial (prezentat în figura de mai sus, partea dreaptă de sus). Depunerile au fost observate de-a lungul membranelor bazale tubulare proximale și de-a lungul capsulei Bowman. Unii glomeruli au prezentat, de asemenea, o colorare granulară segmentară a peretelui capilar periferic. Depunerile de membrană bazală glomerulară și tubulară au prezentat colorare IgG (2+), C3 (2+), kappa (2+) și lambda (1+). Kappa a prezentat o creștere ușoară a colorării de fond. C1q a fost negativ. S-a observat, de asemenea, o colorare neregulată a marginilor cu IgG. Colorarea subclaselor de IgG a evidențiat un model polipatic pentru depunerile glomerulare și tubulointerstițiale (IgG1: 2+, IgG2: 0, IgG3: 0 și IgG4: 1+). Receptorul fosfolipazei A2 a fost negativ. Datorită modelului neobișnuit de depunere a complexului imun tubulointerstițial, s-a suspectat nefropatia anti-LRP2 și, prin urmare, s-a solicitat colorarea IF LRP2 pe țesut fix în formol și inclus în parafină (EMD Millipore, Billerica, MA, SUA: efectuată la Arkana Laboratories, Little Rock, AR, SUA). Colorarea a evidențiat pozitivitatea pentru LRP2 în membrana bazală tubulară și în depunerile capsulei Bowman (prezentate în figura de mai sus). Depunerile glomerulare au fost negative pentru LRP2. Colorarea imunohistochimică (IHC) pentru SV40 (poliomavirus) a fost negativă. Colorarea IHC pentru IgG4 a evidențiat doar rare celule plasmatice IgG4-pozitive. În retrospectivă, modificările sugestive ale depunerilor de membrane bazale glomerulare și tubulare nu au fost ușor de observat cu ajutorul microscopiei optice. Microscopia electronică a confirmat prezența depunerilor dense în electroni de-a lungul membranelor bazale tubulare (prezentate în Fig., jos stânga), capsula Bowman și segmental în locații subepiteliale glomerulare (prezentate în Fig., jos dreapta). Depunerile nu au arătat o substructură. Nu au fost identificate depuneri fin granulare sau fibrilare sau alte forme organizate de depuneri. Glomerulii au fost altfel neobișnuiți, cu excepția ștergerii procesului piciorului podocitelor în zonele de depunere a complexului imun subepitelial. Celulele limfoide atipice au prezentat expresia CD20 (difuze), PAX5 (difuze), CD10 (subset) și BCL2 (prezentată în fig. BCL6 a fost pozitivă într-un subset mic al celulelor B neoplazice, iar BCL1 a fost negativă. CD43 a fost, de asemenea, exprimată într-un subset mic al celulelor neoplazice. CD5 și CD21 au fost negative. CD3 a evidențiat celulele T reactive. Celulele neoplazice au prezentat, de asemenea, colorare cu kappa, în timp ce lambda a fost negativă (hibridizare in situ). Studiile de hibridizare in situ pentru BCL2, BCL6 și MALT1 au fost negative. Studiile de clonalitate a celulelor B pe țesut au evidențiat rearanjări clonale în loci-urile imunoglobulinelor din lanțul greu și kappa (IgH și IgK), în concordanță cu clonalitatea celulelor B. Pe baza aspectului morfologic și a constatărilor imunofenotipice, inclusiv a pozitivității pentru CD43, BCL6 și expresia aberantă a CD10 într-un subset de celule, diagnosticul de limfom limfoplasmocitic a fost considerat mai puțin probabil. Testarea MYD88 nu a putut fi efectuată din cauza lipsei de țesut. Prin urmare, caracteristicile morfologice, IHC și moleculare generale au fost considerate a fi mai compatibile cu diagnosticul de limfom marginal extraganglionar. Pe baza prezentării clinice și a rezultatelor biopsiei, pacientul a fost diagnosticat cu nefropatie anti-LRP2. Examinarea radiologică ulterioară pentru limfadenopatie sistemică sau mase a fost negativă și, prin urmare, a fost diagnosticat cu limfom primar extranodal marginal concomitent al rinichilor. A primit 4 doze de rituximab la 375 mg/m2 pe săptămână pentru tratamentul atât al limfomului, cât și al bolii autoimune. La 12 luni de la diagnosticul inițial, pacientul continuă să depindă de dializă. Urmărirea tendințelor parametrilor hematologici nu a fost disponibilă.