Pacientul s-a plâns de frecvența urinării, nicturia și jetul urinar intermitent la 20 de ani după diagnosticul inițial de seminom pur în stadiu I. Pacientul este un bărbat de 60 de ani care s-a prezentat inițial în 1998 la o altă instituție și a fost supus unei orhiectomii radicale drepte pentru o masă testiculară. Patologia a indicat un seminom pur în stadiul I (pT1 N0 M0). A primit radioterapie adjuvantă în câmpurile periaortice și ulterior a avut parte de o evoluție bună, fără semne de recidivă a bolii. Douăzeci de ani mai târziu, a dezvoltat o frecvență crescută a urinării, nicturia și jetul urinar intermitent. A fost găsit cu un examen rectal digital anormal și a fost supus unui examen cu ultrasunete trans-rectal care a arătat o glandă prostatică neregulată. În cele din urmă, a fost supus unei biopsii a prostatei care a relevat un seminom pur în 10 din 12 nuclee bilateral. Markerii tumorali după diagnosticul de recurență au fost următorii: alfa-fetoproteina (AFP) 3,4 și gonadotropina corionică umană (HCG) < 2. O ecografie a testiculului stâng a arătat un spermatocel, dar nu și mase evidente. Stadializarea scanărilor tomografiei computerizate (CT) a toracelui, abdomenului și pelvisului a demonstrat o prostată mărită cu extensie extracapsulară, invazie a veziculelor seminale, posibilă invazie a tumorii în peretele rectal, un ganglion limfatic periprostatic de 1 cm care se intensifică și un ganglion limfatic de 6 mm în partea dreaptă a peretelui pelvin. A fost apoi trimis la centrul nostru de îngrijire terțiară pentru gestionare ulterioară. Cazul său a fost prezentat unui comitet multidisciplinar de tumori genito-urinare unde a fost recomandată imagistica suplimentară. A fost supus unei tomografii cu emisie de pozitroni (PET) care a arătat o masă avidă de fluorodeoxiglucoză (FDG) care a înlocuit glanda prostatică cu invazia în vezica seminală dreaptă, pierderea planurilor normale de grăsime dintre prostată, vezică și rect, relevantă pentru invazia extracapsulară, și un nodul limfatic mezenteric drept proeminent avid de FDG, relevant pentru metastaza nodulară. Istoric medical: Boală de reflux gastroesofagian; secreție nazală/sinuzită recurentă; hiperlipidemie - dietă controlată; nivel scăzut de testosteron; deficit de B12. Istoric chirurgical: reparare a herniei inghinale stângi - 2014; orchiectomie dreaptă - 1998; amigdalectomie - vârsta de 3 ani. Alergii: Nu se cunosc alergii la medicamente. Istoric familial: mama - limfom la vârsta de 94 de ani; unchiul matern - cancer de prostată la vârsta de 80 de ani. Istorie socială: Pacientul a negat că a fumat, a consumat alcool sau droguri. În prezent locuiește împreună cu soția sa. Are 3 copii. Este pilot. Starea electrocorticografiei: 0; scorul durerii: 0/10; general: alert și orientat spre loc, sine, timp, fără suferință acută, bine prezentat; cap, urechi, ochi, nas și gât: normocephalic, atraumatic, scleră anicterică, mucoase umede, fără leziuni orale sau afte; piept: portul de chimioterapie curat; cardiovascular: S1, S2 normal, ritm regulat, fără murmure/rufe/galopuri; pulmonar: clar la auscultație bilateral, fără crepitus/wheezing/rales; abdomen: moale, fără distensie, fără sensibilitate, sunete intestinale normale, fără rebound/protecție, fără hepatosplenomegalie; spate: fără sensibilitate în zona unghiului costovertebral. Fără sensibilitate de-a lungul coloanei vertebrale; extremități: cald, bine perfuzat, fără deformări articulare. Fără cianoză, clubbing sau edem. Markerii tumorali după diagnosticarea recurenței au fost după cum urmează: AFP 3.4 și HCG < 2. Scanările CT ale toracelui, abdomenului și bazinului au demonstrat o prostată mărită cu extensie extracapsulară, invazie a veziculelor seminale, posibilă invazie tumorală în peretele rectal, un ganglion limfatic periprostatic de 1 cm care se intensifică și un ganglion limfatic de 6 mm în peretele lateral al bazinului drept. Revizuirea literaturii: Recurențele tardive ale GCT-urilor în stadiu incipient rămân o entitate clinică rară. Acest lucru este valabil atât pentru seminomul pur, cât și pentru NSGCT-uri. Studiile detaliate de mai jos au adus lumină asupra factorilor clinici suplimentari asociați cu recurențele tardive, pe lângă stadiul clinic. În special, există o observație conform căreia NSGCT-urile au o tendință mai mare de a reapărea târziu decât tumorile seminomatoase pure[]. În timp ce tratamentul unei recurențe a unei tumori a celulelor germinale poate implica, în general, intervenție chirurgicală sau chimioterapie[,], o evaluare amănunțită a localizării tumorii, a stării funcționale a pacientului și a tratamentelor anterioare trebuie să fie luate în considerare în detalierea unei abordări personalizate, în special pentru intenția curativă. Un studiu efectuat pe 1263 pacienți cu recurență târzie a GCT a demonstrat că markerii tumorali pozitivi la prezentarea inițială și prezența unui teratom diferențiat în probele chirurgicale post- chimioterapie sunt predictori ai recurenței târzii. În plus, recurențele târzii la mai mult de 5 ani de la terapia inițială au apărut în principal la pacienții cu NSGCT metastatic, în timp ce recurența târzie a fost observată doar într-un caz de seminom metastatic și într-un caz de NSGCT în stadiu I gestionat prin supraveghere. La pacienții cu seminom în stadiu I tratați cu radiații adjuvante, cea mai recentă recurență din acest studiu a fost observată la 21 luni. În mod interesant, au fost raportate recurențe foarte târzii după 5 ani în cazul seminomului în stadiu I și II tratat cu radioterapie post-operatorie și au fost mai frecvente în cazul bolii în stadiu II voluminoase. Posibilitatea unui nou tumoare primară extragonadal, mai degrabă decât o recurență a tumorii primare inițiale pentru acești pacienți trebuie luată în considerare în mod serios. Deși radiațiile ionizante pot avea efecte întârziate care mediază o nouă tumorigeneză, recurența pe care am descris-o a apărut în afara câmpului iradiat sau „zonei de aterizare”. Prin urmare, este important de remarcat faptul că au fost raportate foarte puține cazuri de seminom primar al prostatei. După cunoștința noastră, această entitate a fost descrisă doar în cel puțin 5 cazuri. Hashimoto et al[] a raportat recent cazul unui bărbat de 54 de ani cu dificultăți de urinare, care a fost găsit cu o prostată mărită și neregulată, ca în cazul pacientului nostru. Biopsia nucleară a demonstrat că celulele sunt pozitive pentru fosfatază alcalină placentară, CD117, acid periodic-Schiff și negative pentru citokeratină 7, antigen comun leucocitar, vimentină, proteină S100, CD30 și antigen specific prostatei. Examenul patologic a fost, prin urmare, în concordanță cu seminomul. În special, acest pacient a avut testicule complet normale la ecografie și examen fizic, fără altă boală îndepărtată pe imagistica prin scanare toracică și abdominală. A fost tratat cu trei cicluri de chimioterapie cu bleomicină, etopozidă și cisplatină (BEP) și a răspuns bine cu remisiune completă a bolii. Prin urmare, deși este rar descris, noțiunea de tumoare extragonadală a celulelor germinale este cu siguranță plauzibilă și datele indică sensibilitatea la platină a acestor tumori specifice[,]. Un studiu bazat pe populație realizat de Oldenburg et al[] a evaluat 1123 pacienți cu seminom și 826 pacienți cu non-seminom, identificând douăzeci și cinci de pacienți care au dezvoltat o recidivă târzie. De remarcat, patru din zece pacienți cu seminom inițial au recidivat cu patologie non-seminomatoasă, un pacient non-seminom a recidivat ca seminom și trei recidive au fost observate ca fiind carcinoame nediferențiate. Această observație implică importanța eterogenității biologice în cadrul acestor recidive, ceea ce necesită o abordare multidisciplinară cuprinzătoare a gestionării lor. Toți cei zece pacienți cu seminom din acest studiu și șapte din cei opt pacienți non-seminom au primit regimuri de chimioterapie de salvare. Autorii avertizează cu privire la utilizarea chimioterapiei de salvare la pacienții considerați a avea o recidivă tardivă a tumorii germinale. Într-adevăr, rolul pentru rezecția chirurgicală poate duce la vindecare, așa cum a fost cazul pentru opt dintre pacienții lor non-seminom. O strategie de tratament sugerată include chimioterapia pe bază de cisplatină urmată de o rezecție completă a masei reziduale, dacă este necesar. O analiză descriptivă a 122 de cazuri de GCT maligne a evaluat caracteristicile recidivei tardive la 50 de pacienți cu seminom pur și 72 de pacienți cu non-seminom. Timpul până la recidiva tardivă a fost de 42 de luni (interval 25-276 de luni) în cazul seminomului și de 64,5 luni (interval 28-216 de luni) în cazul non-seminomului[]. Marjele largi observate pentru ambele stări ale bolii sunt intrigante și implică faptul că factori biologici specifici sunt implicați în medierea recidivelor, cum ar fi cea prezentată mai sus. O altă observație interesantă a autorilor a fost că, în cazul seminomului recurent tardiv, 80% din cazuri au apărut din boala în stadiu 1, în timp ce în cazul non-semonomului, 75% din recidivele tardive au apărut din boala sistemică primară. Prin urmare, în ceea ce privește recidiva seminomului pur, postulăm că mecanismele celulare și moleculare care guvernează auto-reînnoirea, senescența și chiar contactele extracelulare ar putea juca un rol viabil. Factorii care pot fi implicați în evoluția unei recidive târzii includ o dereglare a genelor care reglează aceste procese, având ca rezultat persistența celulelor stem canceroase ale seminomului. Studiile de expresie genică au documentat clar că genele OCT4, NANOG, STELLAR și GDF3 ale celulelor stem embrionare umane sunt exprimate în seminom, susținând rolul unei astfel de evoluții mecanice a recidivei târzii[]. Dacă aceste celule progenitoare ale cancerului pot menține o stare de repaus pe termen lung urmată de transformare într-un fenotip mai mitogenic este o chestiune de dezbatere, dar este cu siguranță posibil având în vedere rapoartele rare, dar notabile, ale recidivelor târzii ale seminomului pur. Important de menționat este faptul că, în comparație cu modelul recurențelor în cazul seminoamelor pure, s-a observat că atât recurențele precoce (< 2 ani), cât și cele tardive (> 2 ani) au o distribuție anatomică similară, cu puține diferențe. Într-o analiză retrospectivă a 1060 pacienți cu seminoame în stadiul I, s-a observat că o singură zonă de recurență cu noduri paraaortice sau pelviene izolate a fost cea mai predominantă. Cu toate acestea, toate recurențele tardive după radioterapia adjuvantă au apărut în mediastin, în timp ce recurențele precoce au fost localizate în zona inghinală, supraclaviculară și pulmonară. Nu au existat diferențe semnificative între perioadele de timp până la recurența tardivă între pacienții care au fost tratați cu radioterapie adjuvantă și cei care au fost supuși unei supravegheri active[]. Acest lucru susține, într-o oarecare măsură, o biologie similară atât în cazul pacienților cu seminoame precoce, cât și în cazul celor cu recurențe tardive. Deși studiile pot fi limitate în ceea ce privește înțelegerea acestor factori mecanici din cauza numărului mic de recurențe, deciziile de tratament pentru recurența tardivă pot fi luate în mod similar cu cele pentru recurența precoce. Îndrumarea este furnizată în cadrul ghidurilor rețelei naționale cuprinzătoare privind cancerul, cu excizia chirurgicală preferată pentru recurențele localizate solitare, precum și pentru recurențele precoce (< 2 ani) și chimioterapia sistemică preferată pentru recurențele tardive (> 2 ani), în cazul în care intervenția chirurgicală nu este fezabilă. Nu este bine stabilit care este modalitatea ideală de terapie pentru recidiva după radioterapia adjuvantă, dar, deoarece aceste tumori pot fi chemosensibile, este rezonabil să se ia în considerare abordări sistemice și localizate, cu o preferință pentru intervenție chirurgicală, acolo unde este posibil. În studiul menționat anterior, dintre 294 pacienți cu seminom pur în stadiu I tratați cu radioterapie adjuvantă după orhiectomie, 14 (5%) au avut o recidivă după un timp mediu de 15 luni (interval 5-72 luni). În mod specific, au fost observate recidive ulterioare după radioterapie adjuvantă la trei pacienți, reprezentând 1% din întregul grup de radioterapie adjuvantă (3/294) și 21% din pacienții cu recidivă după radiație adjuvantă (3/14). Până în prezent, cazul nostru este singurul raport cunoscut de recidivă a seminomului pur în stadiu I care a apărut la aproximativ 20 de ani după radioterapia adjuvantă. Nouă dintre pacienții din analiza Hosni et al[] care au recidivat după radioterapie adjuvantă au continuat să primească chimioterapie de salvare cu regimuri pe bază de platină, cum ar fi etoposid și cisplatină (EP). Un pacient cu recidivă târzie în mediastin a primit atât chimioterapie, cât și radioterapie de salvare, în timp ce patru pacienți cu recidivă timpurie inghinală au primit fie radioterapie de salvare (3 pacienți), fie disecție de ganglioni limfatici inghinali (1 pacient). Este important de menționat că niciunul dintre pacienții din grupul de radioterapie adjuvantă nu a dezvoltat o a doua recidivă. În mod similar, printre pacienții cu recidivă de seminom gestionată cu supraveghere activă, niciunul dintre pacienții din grupul de recidivă târzie nu a dezvoltat o a doua recidivă după radioterapie de salvare sau chimioterapie. Deși nu este concludent, acest lucru sugerează un profil similar de chemo-sensibilitate pentru seminomul recidivat gestionat inițial cu supraveghere activă sau radioterapie adjuvantă. În timp ce tratamentul acestor recidive are potențial curativ, rezultatele pentru seminom tind să fie mai bune decât pentru non-seminom. În studiul retrospectiv realizat de Dieckmann et al[], treizeci și șapte din 72 (51,3%) pacienți cu non-seminom nu au reușit să fie vindecați, spre deosebire de doar 6 din 48 (12,5%) pacienți cu seminom care nu au reușit să fie vindecați. Utilizarea chirurgiei a crescut șansa de vindecare pentru acești pacienți. Acest lucru susține din nou o biologie distinctă și probabil mai rezistentă la chimioterapie pentru recidivele târzii, mai mult pentru pacienții care au primit anterior chimioterapie. Prin urmare, în timp ce seminome și alte cazuri naive de chimioterapie pot răspunde la chimioterapie, includerea chirurgilor urologi cu experiență în îngrijirea acestor pacienți este crucială pentru a determina intervenția adecvată pentru cele mai bune rezultate posibile.