Discutăm cazul unei femei afro-americane de 63 de ani, care a căzut recent din cauza unei probleme mecanice, caz complicat de o fractură a gâtului femural stâng, care a necesitat o hemiartroplastie a șoldului stâng cu 2 săptămâni înainte, și care s-a prezentat pentru evaluarea drenajului purulent de la locul intervenției chirurgicale. Era alterată și instabilă din punct de vedere hemodinamic la prezentare, cu o frecvență cardiacă de aproximativ 30 b.p.m. și o tensiune arterială de 80/60. Era rece la atingere, cu crepitus la bazele pulmonare bilaterale și distensie venoasă jugulară până la unghiul mandibulei. O electrocardiogramă (EKG) a demonstrat un bloc cardiac complet (CHB) cu ritm de scăpare joncțional (), și a început să primească o perfuzie continuă de dopamină și i s-a plasat un stimulator cardiac temporar urgent, cu o îmbunătățire a hemodinamicii și a stării mentale. A negat orice senzație de amețeală sau căderi recurente, dar a raportat o agravare a oboselii în săptămâna anterioară prezentării. Nu avea antecedente cunoscute de boală coronariană sau defecte cardiace structurale, iar ECG-ul efectuat înainte de operația recentă nu a demonstrat nicio dovadă de boală de conducere (). Diagnosticul diferenţial al CHB include boala degenerativă legată de vârstă, dereglări metabolice (hipotiroidism, hipoglicemie, hipercalcemie), toxicitatea medicamentelor (beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu, digoxină), complicaţii mecanice (în urma intervenţiilor valvulare, endocardită) sau ischemie coronară. În cazul pacientei noastre, un atac acut de ischemie, dereglări metabolice sau efecte ale medicamentelor pare mai probabil, având în vedere EKG-ul recent normal. Cele mai importante date de laborator au fost leucocitoza de 29,7 × 103/μL cu predominanță neutrofilică (85%), acidul lactic crescut (6,2 mmol/L) și leziunea renală acută (Cr 1,7 mg/dL de la 0,7 mg/dL cu 3 săptămâni înainte). Troponina de înaltă sensibilitate a fost ușor crescută la prezentare (41 ng/L), dar a avut tendință descendentă ulterior. Nu au existat alte dereglări metabolice semnificative, iar hormonul de stimulare a tiroidei a fost în limite normale. Pacientul a negat că a luat doze suplimentare de metoprolol înainte de prezentare. S-au efectuat hemoculturi înainte de inițierea tratamentului antibiotic empiric. EKG la prezentare este prezentat în, care a demonstrat CHB cu scurgere de joncțiune și complexe ventriculare premature intermitente. Ecocardiograma transtoracică (TTE) a demonstrat funcția normală a ventriculului stâng, fără anomalii valvulare semnificative sau dovezi de abcese. S-au prelevat probe de sânge și de cultură a plăgii și s-a început tratamentul antibiotic empiric cu vancomicină și cefepimă. S-a plasat un stimulator cardiac temporar transvenos din abordul jugular intern drept înainte de a merge în sala de operație pentru debridarea plăgii în ziua 1 a spitalizării. Culturile de sânge inițiale de la prezentare, înainte de introducerea stimulatorului cardiac transvenos, au fost pozitive pentru S. aureus și rifampina și gentamicina au fost adăugate până când sensibilitățile au revenit la organismele rezistente la meticilină. Culturile ulterioare au rămas pozitive și ea a revenit în sala de operații pentru îndepărtarea completă a tuturor dispozitivelor cu plasarea unui distanțier cu antibiotic. Având în vedere lipsa unei etiologii reversibile clare și a unui TTE normal, ea a fost programată pentru plasarea unui stimulator cardiac fără fir pentru a minimiza riscul infecțios legat de dispozitiv. Înainte de aceasta, s-a efectuat o ecocardiogramă transesofagiană (TOE) din cauza bacteriemiei persistente, în ciuda controlului aparent al sursei, care a demonstrat o densitate de ecou mobilă de 1,6 × 0,9 cm pe partea atrială a valvei septale a TV. Aceasta părea să fie atașată de inel și foarte mobilă, cu doar o regurgitare tricuspidă ușoară (Videos 1 și 2). Nu a existat nicio dovadă clară a formării unui abces sau a altei patologii valvulare. Având în vedere această constatare, implantarea unui stimulator cardiac a fost amânată, iar pacientul a continuat tratamentul cu antibiotice. Pacienta a demonstrat intermitent un ritm sinusal cu bloc atrioventricular de gradul I după 72 de ore de tratament, dar ritmul predominant a rămas CHB, necesitând stimulare de rezervă. În ziua 5 a spitalizării, pacientul a fost capabil să mențină un ritm sinusal normal cu un model de conducere normal pe EKG, iar stimulatorul cardiac transvenos a fost îndepărtat. A fost evaluată de către chirurgia cardiotoracică, având în vedere bacteremia persistentă și a fost supusă unui angiogram coronarian, ca parte a evaluării sale pre-operative, care nu a demonstrat nicio boală obstructivă a arterei coronare. Având în vedere îmbunătățirea clinică, rezolvarea ritmului sinusal și ezitarea cu privire la chirurgia cardiacă, ea a continuat cu 6 săptămâni de antibiotice IV cu un plan pentru repetarea TOE și o urmărire atentă a cardiologiei și a chirurgiei cardiotoracice în ambulatoriu. Conform documentației, ea a fost bine, deși nu și-a făcut programarea la cardiologie sau repetarea TOE, care sunt acum în curs de reprogramare.