O femeie de 54 de ani s-a trezit cu o durere de cap severă și a descris-o ca fiind „cea mai rea durere de cap din viața ei”. S-a dus la lucru ca de obicei, dar a fost trimisă acasă mai târziu din cauza lipsei de ameliorare a durerii. Acasă, a fost găsită fără reacție de către un membru al familiei. Au fost chemați paramedici, iar la sosire a fost intubată și ventilată cu respirații sonore în câmp. Singurii factori medicali care au contribuit au fost un istoric de fumat și un frate care a avut un anevrism SAH la vârsta de 21 de ani. La sosirea la Centrul Național pentru Anevrisme Cerebrale, ea a prezentat o postură decerebrată și dilatare a pupilei. Examenul CT inițial a evidențiat un SAH sever (SAH bazală groasă cu extensie intraventriculară) []. După examenul CT, ea a fost supusă unei ventriculostomii de urgență. Angiograma de admitere a evidențiat un anevrism de 2,7 mm × 1,8 mm × 1,3 mm, originar din aspectul ventral al arterei basilare mijlocii. Aneurismul de la nivelul gâtului măsura 2,7 mm în dimensiunea maximă. Imaginile bidimensionale ale acestui anevrism nu au evidențiat niciun vas asociat cu originea anevrismului, iar imaginile tridimensionale au confirmat locația fără ramuri. După ventriculostomie, pacientul a demonstrat o ameliorare neurologică până la punctul în care a încetat să mai resimtă durere. Întrucât anevrismul era mic și larg, s-a luat decizia de a proceda la clippingul microchirurgical al acestui complicat anevrism basilare prin abordarea translabirintină, pre-sigmoidă, sub-temporală. Sub o mărire de putere mare, regiunea unghiului cerebelopontain a fost accesată. O cantitate semnificativă de cheag subarahnoidian a fost îndepărtată de deasupra și de sub complexul nervului cranian al șaptelea și al optulea. Al cincilea nerv cranian a fost identificat lateral; un cheag suplimentar a fost îndepărtat între al cincilea nerv cranian și complexul nervului cranian al șaptelea și al optulea, permițând expunerea aspectului lateral al trunchiului basilic. Disecția a continuat între al patrulea și al cincilea nerv cranian. Gâtul proximal al anevrismului a fost identificat chiar deasupra celui de-al patrulea nerv cranian. Un clip temporar a fost plasat pe artera basilară între al patrulea și al cincilea nerv cranian, care a fost urmat de plasarea în siguranță a unui clip lung cu baionetă peste anevrism în gât. Angiografia intraoperatorie a confirmat obliterarea anevrismului și menținerea fluxului prin artera basilară. După operație, starea pacientei a continuat să se îmbunătățească, până când, o săptămână mai târziu, s-a observat o schimbare a stării sale clinice. Evaluarea radiologică ulterioară a evidențiat apariția unui nou SAH. O angiografie de urgență a demonstrat apariția unui anevrism lateral distinct, care se întindea de la artera basilară, la aproximativ jumătatea distanței dintre AICA și SCA. Acest anevrism era aproape, dar nu era contiguu cu leziunea ventrală, care fusese anterior suturată. Având în vedere modelul și distribuția hemoragiei pe noua scanare CT, s-a considerat că acest anevrism era probabil responsabil pentru al doilea SAH. Având în vedere dimensiunea mică, cu un diametru total de mai puțin de 2 mm și un gât relativ larg, s-a considerat că nu este potrivit pentru embolizarea cu bobină primară. S-a avut în vedere stentul endovascular, dar, având în vedere intervenția chirurgicală majoră recentă, am fost preocupați de necesitatea potențială de a lua Plavix, pentru a limita riscul de tromboză în interiorul stentului. Pacientul a fost, prin urmare, readus în sala de operații, iar craniotomia anterioară a fost redeschisă. Încă o dată, al patrulea nerv cranian a fost identificat; artera basilară a fost larg expusă de la fosa posterioară, sub al patrulea și al cincilea nerv cranian, până la bifurcația sa. Pentru a permite clippingul celei de-a doua leziuni, clema plasată anterior la gâtul anevrismului situat ventral a fost îndepărtată. În timp ce se făcea acest lucru, s-a observat că acest anevrism era deja trombozat. A fost identificat noul anevrism, dar în timpul disecției a început să sângereze. Pentru a obține controlul asupra situației, a fost plasat un clip temporar pe artera basilară, sub al patrulea nerv cranian. La inspecția vizuală, anevrismul de perete lateral a fost sesil, cu pereți subțiri și cu bază largă. Artera basilară însăși, în acest moment, părea să fie foarte subțire. Controlul sângerării a fost obținut prin plasarea unui clip puternic curbat pe partea din față a arterei basilare, care a tensionat ușor gâtul anevrismului, permițând reconstrucția peretelui lateral al arterei basilare. Un al doilea clip a fost repoziționat pe partea ventrală a anevrismului basilare care fusese anterior clipat. Pacienta și-a revenit ulterior, lent, dar constant. A fost supusă unor investigații angiografice repetate, care au demonstrat un aspect stabil la două săptămâni, trei luni și 18 luni. În momentul în care a fost revizuită după doi ani, pacienta se întorsese la lucru și nu avea niciun deficit neurologic evident, cu excepția pierderii unilaterale a auzului, urmare a operației.