Un bărbat pensionar de 66 de ani (Han Chinese) a fost trimis la unitatea de endocrinologie a primului spital afiliat al Colegiului Medical Baotou, Universitatea de Știință și Tehnologie din Mongolia Interioară, din cauza controlului slab al glucozei plasmatice și a membrelor inferioare dureroase pe 21 aprilie 2020. El a raportat somnolență, oboseală, umflarea feței și convulsii ocazionale ale membrelor inferioare în ultimele 2 luni. S-a plâns de durere, roșeață și umflarea membrelor inferioare timp de 3 zile și agravarea treptată a simptomelor, care i-au afectat grav activitățile zilnice și calitatea somnului. Pacientul a avut un istoric de diabet de tip 2 timp de 22 de ani. Din cauza efectului slab al metforminului, a injectat insulină umană recombinată mixtă (30/70) 44 U/zi în ultimii 5 ani. Glicemia sa în condiții de repaus alimentar a fluctuat în jurul valorii de 9,0 mmol/L. Pacientul nu a avut un istoric de traume, exerciții fizice excesive, febră, consum de alcool și medicamente (în afară de insulină) în ultimele 6 luni. Pacientul nu a avut un istoric genetic familial. Examenul fizic la internare a arătat semne vitale stabile, cu o frecvență cardiacă de 72 bpm și tensiune arterială de 130/70 mmHg, dar piele uscată și palidă și vorbire lentă. Întregul corp era umflat, în special membrele inferioare, iar tibia anterioară a ambelor picioare era roșie și umflată. Tensiunea locală a pielii era mare, iar sensibilitatea era evidentă. Analizele de sânge au indicat creatină kinază serică (CK) de 9774 U/L (referință: 50-310 U/L), CK izoenzimă (CK-MB) de 115,2 U/L (referință: 0-24 U/L), troponină cardiacă I (cTnI) de 0 U/L, mioglobină (Mb) de > 3811 μg/L (referință: 0-70 μg/L), albumină (Alb) de 48,8 g/L (referință: 40-55 g/L), alanină aminotransferază (ALT) de 46 U/L (referință: 9-50 U/L), aspartat aminotransferază (AST) de 139 U/L (referință: 15-40 U/L), lactat dehidrogenază (LDH) de 579 U/L (referință: 120-250 U/L) și alfa hidroxibutirat dehidrogenază (HBDH) de 419 U/L (referință: 72-182 U/L), sugerând RM. Glicemia a fost de 13,7 mmol/L (referință: 3,9-7,7 mmol/L), HbA1c a fost de 10,6% (referință: 3,9-6,2%), hemoglobina a fost de 159 g/L (referință: 130-175 g/L), numărul de leucocite a fost de 11,98 × 109/L (referință: 3,5-9,5 × 109/L), iar numărul de trombocite a fost în intervalul normal (125-350 × 109/L). Triiodotironina liberă (FT3) a fost de 0,06 pg/ml (referință: 2,3-4,2 pmol/L), tiroxina liberă (FT4) a fost de 2,78 pmol/L (referință: 7,5-17,4 pmol/L), iar TSH a fost de 145,6 mIU/L (referință: 0,35-5,5 mIU/L). Testele ulterioare au sugerat tiroidita Hashimoto, cu anticorpi antiperoxidază ridicați la 661,8 IU/ml (referință: 0-34 IU/ml) și anticorpi antitiroglobulin pozitivi la 366,20 KIU/L (referință: 0-115 KIU/L). Electrozii sanguini, funcția renală, funcția de coagulare, peptodul natriuretic cerebral, radiografia toracică și ultrasunetele abdominale au fost normale. Nu au existat eritrocite la examinarea microscopică, deși urina sa părea sângeroasă. Ultrasonografia ambelor membre inferioare a sugerat îngroșarea inegală a arterelor și a mediei membrelor inferioare cu plăci și nu a existat nicio anomalie în venele ambelor membre inferioare. Umflarea membrelor inferioare cauzată de ocluzia vasculară și tromboză a fost exclusă. Nu a existat nicio modificare a segmentului ST-T pe ECG. Au fost administrate imediat: RM, înlocuirea lichidelor, menținerea echilibrului hidric și electrolitic, diureza, urina alcalinizată, penicilina, insulina, înlocuirea hormonului tiroidian și loxoprofenul pentru ameliorarea durerii. Umflarea extremității inferioare a continuat să progreseze, cu tensiune mare și piele subțire. Au apărut bășici de tensiune pe glezna dreaptă pe 22 aprilie, iar enzimele musculare au crescut progresiv, urina a fost maro închis, volumul de urină a fost de 3500 ml/zi. Pe 23 aprilie, creatinina nu a crescut [116 μmol/L (referință: 57–111)], dar CK a crescut la 48,118 U/L (referință: 50–310 U/L). Mb a fost > 3811 μg/L, ALT a fost 196 U/L, AST a fost 1027 U/L, LDH a fost 1422 U/L, iar HBDH a fost 798 U/L. A fost consultat un ortoped care a sugerat OCS pentru membrul inferior. Chirurgia nu a putut fi luată în considerare din cauza riscului mare de decompresie deschisă și complicații, cum ar fi incizia cu vindecare slabă, din cauza controlului slab al glicemiei și hipotiroidismului. Hemofiltrarea a fost începută în seara de 23 aprilie. Durerea și roșeața membrului inferior s-au redus treptat, iar nivelurile de CK, CK-MB, Mb, ALT, AST, LDH și HBDH au scăzut treptat. CK a scăzut la 8301 U/L (referință: 50-310 U/L) și Mb la 1183 μg/L pe 28 aprilie. Albul și hemoglobina din sânge au scăzut treptat, iar APTT și PT au fost prelungite. Pe 29 aprilie, au apărut echimoze mari în partea dreaptă a taliei și în partea dreaptă a coapsei, iar umflarea tibiei anterioare a ambelor picioare inferioare s-a agravat din nou. Ecografia a arătat hematom intermuscular al ambelor picioare inferioare și hematom subcutanat al coapsei drepte. Picioarele atârnau și nu se puteau întinde. Înrăutățirea bolii a fost considerată legată de coagularea anormală a sângelui cauzată de RM. Având în vedere necroza țesutului moale al tibiei anterioare, s-a administrat ceftriaxonă (2 g/qd) în perioada 29 aprilie - 7 mai. Pe 30 aprilie, nivelurile CK au crescut din nou la 14.292 U/L. Filtrarea sângelui, înlocuirea lichidului, creșterea treptată a dozei de hormon tiroidian (75 μg/d) și insulină (terapie cu pompă de insulină, doză de bază 30 U, doză mare 10 U înainte de mese), perfuzia de albumină (20 g/zi, continuată timp de 1 săptămână) și alte tratamente (glutation 1.8 g/zi și esomeprazol 40 mg/12 h) au fost continuate. Starea pacientului s-a stabilizat treptat. Pe 6 mai, hemofiltrarea a fost oprită din cauza îmbunătățirii roșeaței și umflării membrelor inferioare, iar APTT a fost normal. Întrucât nivelurile CK (4650 U/L) și Mb (232.0 μg/L) au fost încă mai mari decât intervalul normal, tratamentul a fost continuat. După aceea, membrele inferioare au fost ușor roșii, dar fără durere și umflare. Enzimele musculare au continuat să scadă, cu CK de la 4650 U/L la 1547 U/L și Mb la normal. FT3/FT4 au crescut treptat. Glicemia din sângele în condiții de repaus alimentar a fluctuat în jurul valorii de 7.0 mmol/L, iar glicemia din sânge în condiții de postprandial a fluctuat în jurul valorii de 10.0 mmol/L. Piciorul căzut nu s-a recuperat (Fig. Pacientul a fost externat pe 19 mai. Membrele inferioare erau ușor roșii, dar fără durere și disconfort. CK a fost de 1547 U/L, iar Mb a fost normal. CK a fost verificat la fiecare 10 zile, iar FT3/FT4 la fiecare lună după aceea. A fost recomandată reabilitarea. Pe 30 mai, pacientul a fost capabil să stea în picioare, dar mersul era ușor instabil. CK a fost de 818 U/L, iar Mb a fost normal. Pe 12 iulie, picioarele pacientului încă atârnau; nu exista înroșire sau umflare în membrele inferioare și umflarea ocazională a gleznelor. Nivelurile de TSH, FT3, FT4 și CK au fost normale. Pacientul este în curs de reabilitare. Procesul de tratament al pacientului este prezentat în Fig.