Un bărbat de 52 de ani (89 kg, indice de masă corporală 30,1 kg/m2) cu o tumoare la stomac a fost programat pentru gastrectomie laparoscopică. Istoricul său medical includea hipertensiune arterială, diabet zaharat, hiperlipidemie și fumat. În sala de operație, după plasarea monitorilor standard, un ac Tuohy a fost introdus în spațiul epidural la nivelul Th8-9, în timp ce pacientul se afla în poziția laterală dreaptă. Acul a fost ghidat în poziție pe baza orientării biconului său. Un cateter epidural a fost introdus la 5 cm în spațiul epidural. Nu s-a aspirat sânge sau lichid cefalorahidian (LCR) din cateter. Apoi, 3 ml de mepivacaină 1% a fost injectat prin cateter fără un bloc motor. Anestezia generală a fost indusă cu 110 mg propofol și remifentanil, iar traheea a fost intubată cu ajutorul a 50 mg rocuronium. Anestezia a fost menținută cu un amestec de oxigen/aer și 1,5-2% sevofluran. Șase mililitri de mepivacaină 1% a fost injectat în spațiul epidural cu 10 minute înainte de operație și a fost începută o perfuzie continuă de 140 ml de levobupivacaină 0,25%, 0,5 mg fentanil și 50 ml soluție salină în spațiul epidural cu o viteză de 4 ml/h. Semnele vitale ale pacientului au rămas stabile pe parcursul operației și acesta nu a suferit o hipotensiune severă. Pierderea de sânge a fost minimă. La finalizarea operației, pacientul a fost extubat și am confirmat că nu existau semne de slăbiciune musculară a membrelor inferioare. S-a obținut o bună analgezie, iar pacientul nu a suferit complicații postoperatorii asociate cu anestezia epidurală. În ziua postoperatorie (POD) 1 (aproximativ 24 de ore după operație), deoarece pacientul a putut să meargă și să urineze fără dificultate, cateterul urinar a fost îndepărtat. Cu toate acestea, la 30 de ore după operație, a dezvoltat brusc dureri de spate și anurie și nu a putut să-și miște nici unul dintre membrele inferioare. Senzorii de atingere ai pacientului au devenit amorțiți sub nivelul sfârcurilor. Deși nu s-a aspirat LCR din cateter, am presupus că cateterul epidural s-a mutat în spațiul subarahnoid și a oprit perfuzia epidurală. După două ore, pacientul a putut să-și miște ambele glezne și a simțit că senzația de atingere s-a îmbunătățit. Cu toate acestea, în ziua postoperatorie 2, mișcarea genunchiului a fost încă inhibată și, prin urmare, am îndepărtat cateterul epidural și am efectuat o scanare cu rezonanță magnetică (MRI) a măduvei spinării. Imaginile T2-ponderate ale scanării MRI au arătat un semnal anormal în măduva spinării, care se extindea de la nivelul Th3 la nivelul Th8, care era în concordanță cu un SCI, dar nu s-a găsit nici un hematom sau abces (care ar fi putut comprima măduva spinării). Mai ales, a existat aspectul „ochiului de bufniță” în vederea axială, care este specific pentru infarctul cornului anterior []. Imagistica cu rezonanță magnetică ponderată (DWI) a arătat, de asemenea, zone de hiperintensitate, care corespundeau cu imagistica T2-ponderată, și coeficientul de difuzie aparent (ADC) a fost scăzut (datele nu sunt prezentate). Am planificat să efectuăm angiografie pentru a investiga cauza exactă a infarctului, dar pacientul nu a fost de acord cu aceasta. Pe baza rezultatelor scanării MRI a pacientului și a sfaturilor ortopedilor și neurochirurgilor, s-au administrat intravenos 300 mg de hidrocortizon și Edaravone®, un antioxidant, dar nu s-a efectuat o terapie anticoagulantă din cauza fricii de sângerare postoperatorie. Din păcate, paraplegia pacientului și problemele de senzație nu s-au îmbunătățit prea mult. În ziua 23 postoperator, pacientul a fost transferat la un alt spital pentru a urma reabilitarea. Etiologia SCI post-epidural include compresia directă a măduvei spinale de către un hematom sau abces și ischemia măduvei spinale secundară hipotensiunii, spasmului, unui embolism, disecției arteriale sau unui traumatism care implică arterele importante care alimentează măduva spinării. În cazul de față, nu s-a găsit compresia măduvei spinale de către un hematom și nu a existat o hipotensiune perioperatorie anormală. Luate împreună, cea mai plauzibilă cauză a SCI observată în cazul de față pare a fi ocluzia arterelor importante care alimentează măduva spinării, în special a arterei anterioare a măduvei spinale (ASA). Maduva spinala este irigata de o singura arterie anterioara si doua posterioare. ASA provine din arterele vertebrale, coboara de-a lungul maduvei spinale si alimenteaza partea anterioara a maduvei spinale. Cu toate acestea, deoarece conectivitatea verticala a ASA este slaba, zonele maduvei spinale alimentate de ASA sunt vulnerabile la ischemie. Ocluzia ASA produce o afectiune clinica cunoscuta sub numele de sindrom ASA. Caracteristicile sale clinice includ paralizia motorie, areflexia si pierderea sfincterului intestinal si a vezicii urinare, iar schimbarile senzoriale includ absenta senzatiei de durere si temperatura, in timp ce proprioceptia si capacitatea de a percepe vibratiile nu sunt afectate datorita faptului ca coloana vertebrala posterioara este scutita. Simptomele si semnele observate in cazul nostru sunt in concordanta cu toate aceste caracteristici clinice ale sindromului ASA. IRM este un mijloc fiabil si sensibil de evaluare a LME, care produce o hiperintensitate T2 anormala si o amplificare a scanarii T2 [] Tumorile, mielita si demielinizarea produc, de asemenea, o hiperintensitate T2 anormala, dar in cazul nostru am putut exclude aceste afectiuni datorita cursului clinic al afectiunilor pacientului si a aspectului „ochiului de vultur” al imaginii axiale ponderate T2. Imagistica prin difuzie este recunoscuta ca un mijloc sensibil si util de detectare a LME acuta [] In IRM, LME poate fi detectat la 3 ore de la debutul afectiunii, in timp ce dureaza aproximativ 24 de ore pentru a diagnostica LME prin imagistica T2 [] Ar trebui sa fi efectuat IRM, in special IRM ponderata in T2, atunci cand pacientul s-a plans pentru prima data de slabiciune musculara a membrelor inferioare si de o tulburare urinara la POD 1. Hong et al. [] au raportat un caz in care sindromul ASA a aparut in urma anesteziei epidurale lombare pentru artroplastia totala de sold si au speculat ca cauza sindromului ASA a fost o combinatie de hipotensiune intraoperatorie, pozitia pacientului, ingustarea osteofitica a foramenelor intervertebrale si vasoconstrictia indusa de adrenalina [] Hobai et al. [] au propus urmatorii factori de risc pentru LME perioperatorie: afectiuni medicale preexistente (stenoza spinala, anevrism aortic, vasculita, varsta inaintata, sarcina si afectiuni maligne), anestezie epidurala (de exemplu, administrarea de adrenalina si perfuzia rapida a unei cantitati mari de solutie) si evenimente intraoperatorii (de exemplu, hipotensiune, pozitie extrema si vasoconstrictie indusa de adrenalina) [] In cazul pacientului nostru, hipotensiunea intraoperatorie, compresia maduvei spinale de catre un hematom epidural etc. au fost excluse ca posibile etiologii ale LME. In plus, nu am administrat adrenalina sau o cantitate mare de solutie in spatiul epidural. Judecand dupa debutul tardiv al paraplegiei si absenta hematomului epidural, ocluzia arterelor de alimentare a maduvei spinale de catre un embolus tromboembolic pare a fi cea mai plauzibila explicatie pentru LME a pacientului. Intr-adevar, pacientul suferea de hipertensiune arteriala, diabet zaharat, afectiuni maligne si hiperlipidemie, toate fiind factori de risc pentru tromboembolism. Totusi, Akaishi et al. [] au propus recent ca acele ace si catetere epidurale pot afecta in mod direct arterele de alimentare a maduvei spinale (inclusiv arterele radiculare anterioare). Potrivit ipotezei lor, compresia persistenta a unei arterei de alimentare a maduvei spinale de catre un cateter epidural nu poate fi complet exclusa in cazul pacientului nostru. Din pacate, nu am putut examina aceasta ipoteza deoarece cateterul epidural a fost scos cand am efectuat scanarea IRM, iar angiografia maduvei spinale nu a fost efectuata. Desi nivelul infarctului (Th3 la Th8) a fost putin mai mare decat nivelul la care s-a efectuat punctia epidurala (Th8-9), cateterul putea ajunge in acele zone deoarece a fost introdus si avansat pe baza pozitiei cefalei acului. Oricare ar fi cazul, a fost imposibil să se identifice o singură cauză a sindromului ASA observat în cazul de față. Totuși, când un pacient se plânge de slăbiciune musculară a membrelor inferioare și/sau senzație anormală, este important să se efectueze o examinare IRM și tratamente cât mai curând posibil pentru a evita paraplegia permanentă, în special în urma analgeziei epidurale.