Un pacient indian de 28 de ani a prezentat umflarea genunchiului drept timp de un an și jumătate asociată cu durere severă și incapacitatea de a susține greutatea pe piciorul drept inferior. Debutul umflării a fost asociat cu febra continuă de grad mic timp de șase luni, care a scăzut cu antipiretice și a reapărut. Radiografiile genunchiului drept nu au evidențiat nicio patologie articulară sau osoasă semnificativă. Pacientului i s-a recomandat empiric să ia amoxicilină-acid clavulanic 625 mg de trei ori pe zi împreună cu o doză mică de steroizi 5 mg prednisolon o dată pe zi de către un medic local timp de o lună, dar nu a existat niciun ameliorament al durerii genunchiului sau al umflării. I-a fost recomandat să ia antibiotice antituberculoase (4 medicamente antituberculoase - izoniazid, rifampicină, pirazinamidă și etambutol). În decurs de o săptămână de la începerea tratamentului antituberculoase, febra a scăzut, dar în același timp a dezvoltat erupții pe tot corpul asociate cu mâncărimi. Simptomele au fost atribuite reacției de hipersensibilitate la pirazinamidă. Medicamentele antituberculoase au fost oprite timp de cinci zile și simptomele au fost gestionate cu levo-cetrizină orală. Pirazinamida a fost exclusă din regim și pacientul a fost rugat să continue restul medicației. A luat medicamente antituberculoase timp de șapte luni, dar nu a existat nicio scădere a durerii genunchiului și a umflării. La aproximativ șapte luni de la începerea tratamentului antituberculoase, a avut un episod de convulsii tonico-clonice generalizate, care a fost gestionat cu tabletă de levetiracetam. I-a fost recomandat să se supună imaginii prin rezonanță magnetică (RMN) a creierului. Aceasta a evidențiat lobul frontal bilateral cu hiperintensitate pe secvența T2 și hipointensitate pe secvența T1, lobul drept având 2,9 × 2,4 × 2,7 cm și lobul stâng având 2,2 × 2,2 × 1,9 cm. S-a presupus din nou că este o manifestare a tuberculozei diseminate din cauza endemicității tuberculozei în regiune și focalizarea sa a fost considerată a fi de la articulația genunchiului și lobul stâng al plămânului. Ulterior, amoxicilina și moxifloxacina au fost adăugate în regimul antituberculoase suspectând că este un caz de tuberculoză multi-drog rezistentă. Nu a existat nicio schimbare în umflarea genunchiului, mai mult, a apărut o umflătură în piciorul drept proximal aproape de articulația genunchiului după zece luni de tratament antituberculoase. A avut din nou două episoade de convulsii tonico-clonice generalizate după unsprezece luni de tratament antituberculoase. Ulterior, amoxicilina și moxifloxacina au fost adăugate în regimul antituberculoase suspectând că este un caz de tuberculoză multi-drog rezistentă. Nu a existat nicio modificare în umflarea genunchiului, mai mult, a apărut o umflătură în piciorul drept proximal aproape de articulația genunchiului după zece luni de tratament antituberculoase. A avut din nou două episoade de convulsii tonico-clonice generalizate după unsprezece luni de tratament antituberculoase. Ulterior, fenitoina a fost adăugată în tratamentul său pentru convulsii împreună cu medicamente antituberculoase. Ținând cont de interacțiunea dintre rifampicină și fenitoină, nivelurile serice ale fenitoinei au fost făcute și doza de medicament a fost ajustată. În urma acestui fapt, pacientul a prezentat la departamentul de ambulatoriu ortopedic al institutului nostru cu plângeri de durere și umflarea genunchiului drept care se extindea până la piciorul drept. Nu a existat niciun istoric anterior de procedură invazivă (biopsie sau aspirație) făcută pe genunchiul drept.La examinare, pacientul a apărut letargic și a fost afebril. Examinarea sa sistemică, inclusiv cea a creierului, a fost remarcabilă. A avut o umflătură moale, fluctuantă, sensibilă, moderat caldă, cu o umflătură bine definită de 7 × 5 cm pe aspectul anterolateral al genunchiului drept și al piciorului proximal. Umflarea pielii a fost lucioasă. Temperatura locală a fost crescută comparativ cu cea a articulației genunchiului contralateral. Nu a existat niciun deficit neurovascular. Numărul total de celule sanguine a fost în intervalul normal cu neutrofilie relativă. Rata de sedimentare a eritrocitelor prin metoda Westergren a fost de 90 mm/oră (intervalul normal < 20 mm/oră pentru bărbați) și nivelul de C-reactivă a fost de 85 mg/litru (intervalul normal < 6 mg/litru). Radiografiile genunchiului drept au demonstrat o umflătură periarticulară ușoară cu o reducere globală a spațiului articular împreună cu o densitate a țesutului moale în jurul articulației genunchiului. Contrastul a evidențiat o leziune peritoneală periferică, care a fost hiperintensă pe secvența T2 și hipointensă pe secvența T1, în lobul tibial lateral cu conglomerat, lobul similar semnalului de leziune, probabil reprezentând abcese osoase intra-osoase și sinovită cu implicare a articulației genunchiului și bursei suprapatelare. Contrastul a evidențiat o leziune peritoneală periferică, care a fost hiperintensă pe secvența T2 și hipointensă pe secvența T1, în lobul frontal bilateral cu o densitate periferică a semnalului de leziune, probabil reprezentând sinovită cu implicare a articulației genunchiului și bursei suprapatelare. Spectroscopia de rezonanță magnetică a arătat niveluri crescute de lactat în leziuni, probabil reprezentând abcese osoase. A existat o ușoară creștere a dimensiunii leziunii comparativ cu scanarea anterioară. Întregul corp pozitron emisie tomografie-computed tomography (PET-CT) a demonstrat o leziune peritoneală periferică de cavitație în lobul frontal bilateral cu o densitate a semnalului de leziune periferică, probabil reprezentând sinovită cu implicarea articulației genunchiului și bursei suprapatelare. Tomografia computerizată cu contrast îmbunătățit (TCCE) a toracelui a evidențiat o leziune cavitară neregulată, cu perete moderat gros, în lobul superior al plămânului stâng, cu nodularitate de-a lungul peretelui interior al cavității în unele locuri și un nodul intracavitar bine definit, rotunjit, în partea superioară a cavității, care sugerează prezența aspergilozei diseminate. Acest lucru ar putea fi explicat și prin formarea unei cavități tuberculoase, urmată inițial de dezvoltarea aspergilozei în interior. Aspergiloza costală datorată implicării contigue a coastelor din focarul pulmonar a fost descrisă și în literatura de specialitate []. A fost exclusă, deoarece scanarea tomografiei computerizate (CT) a fost efectuată folosind ferestrele pulmonare și osoase, și, de asemenea, din cauza absenței durerii pleuritice, sensibilității și umflării localizate. S-a efectuat o biopsie de la tibia proximală dreaptă, iar raportul histopatologic a evidențiat țesut necrotic cu exudat inflamator acut și formarea de celule gigante focale, sugerând osteomielită. Prezența umflăturii articulației genunchiului, împreună cu constatările de mai sus, a sugerat implicarea contiguă a genunchiului din cauza focului osteomielitic, provocând artrită septică. Raportul citopatologic din lichidul intraarticular a demonstrat în principal exudat inflamator acut și necroză, împreună cu celule gigante ocazionale. Colorarea pentru bacilul acid rezistent a fost negativă. Secțiunea de țesut colorată cu acid periodic (PAS) a arătat hife fungale septate robuste ale speciilor Aspergillus. Secțiunea de țesut colorată cu argint-methenamină a arătat, de asemenea, hife septate ale speciilor Aspergillus. Testul galactomanan a fost, de asemenea, pozitiv în lichidul intraarticular, sugerând prezența Aspergillus. Creșterea Aspergillus flavus a fost observată pe mediul de cultură fungic. După investigațiile de mai sus, s-a pus diagnosticul de aspergiloză diseminată. Ulterior, pacientul a fost tratat cu voriconazol oral și amfotericină B intravenoasă (timp de 15 zile), deoarece această combinație de medicamente este eficientă în cazul aspergilozei invazive [], împreună cu dexametazonă intravenoasă și s-a efectuat artrotomie de genunchi. S-a constatat că suprafețele articulare femurale și tibiale au eroziuni cu leziuni hiperpigmentate geografice. Țesutul mort și necrotic a fost debridat de la articulația genunchiului și s-a efectuat o spălare temeinică. Probele de biopsie trimise de la os, precum și de la sinoviu în timpul artrotomiei au confirmat prezența Aspergillus flavus. Lichidul sinovial trimis pentru cultură a dezvoltat colonii de Aspergillus flavus pe mediul de cultură fungic, confirmând că este vorba de un caz de aspergiloză articulară dovedită. După operație, pacientul nu a mai avut febră sau convulsii, iar umflarea și durerea genunchiului au scăzut după 3 luni de tratament antifungic cu voriconazol oral. Staphylococcus este cel mai comun organism implicat în artrita septică []. Infecțiile fungice, în special Candida și Aspergillus, deși rare, au fost găsite mai frecvent la diabetici și persoane cu imunitate scăzută [] Acestea conduc la o infecție oportunistă odată ce imunitatea corpului scade. În ceea ce privește aspergiloza, aceasta implică plămânii, creierul, rinichii, ficatul și tractul gastrointestinal în majoritatea cazurilor [] Aspergiloza are, de asemenea, o predispoziție pentru vertebre și coaste [, ]. Articulația șoldului este cea mai frecvent implicată, urmată de genunchi, încheietura mâinii și glezna în rândul cazurilor de aspergiloză articulară [] Genul Aspergillus include mai mult de 35 de specii de mucegaiuri saprofitice, dintre care Aspergillus fumigatus este cel mai comun organism patogen [] Diagnosticul de osteomielită Aspergillus necesită adesea măsuri mai stricte decât cele necesare în cazurile de osteomielită bacteriană. Norma general acceptată în diagnosticul său include cultura repetată a fungului din locul bolnav împreună cu examinarea histo-patologică care demonstrează exudate inflamatorii, reacție cu celule gigant și numeroase ramificații ale hifelor fungice. Aceste constatări împreună cu manifestările clinice ale bolii ajută la stabilirea diagnosticului []. În cazurile de artrită septică, organismul poate fi izolat din lichidul sinovial și numărul total de leucocite este în general peste 5000/mm3 asociat cu o neutrofilie relativă. Aspergillus crește foarte repede și culturile sunt de obicei vizibile în 2-4 zile, deși în unele cazuri poate fi necesară o perioadă de incubare mai lungă. Fungiul se găsește pe scară largă în mediu și infectează aproape fiecare dintre noi, dar manifestările clinice apar mai frecvent în cazurile imunocompromise. Deși studiile recente raportează că osteomielita Aspergillus poate fi observată și la pacienții imunocompetenți, artrita septică la astfel de pacienți este încă considerată o entitate rară și patogeneza sa nu este cunoscută [, ]. În cazul nostru, nici caracteristicile clinice, nici rapoartele de investigație nu au sugerat vreun semn de imunosupresie. Tratamentul artritei Aspergillus include drenajul chirurgical împreună cu administrarea de agenți antifungici precum amfotericina B și voriconazolul. Cu toate acestea, nu există un consens cu privire la utilizarea amfotericinei B sau a voriconazolului în tratamentul aspergilozei articulare. Există risc de nefrotoxicitate cu utilizarea amfotericinei B, astfel încât doza maximă și durata acesteia ar trebui să fie strict reglementate. Voriconazolul poate fi utilizat atât în formă de dozare intravenoasă, cât și orală, cu efecte secundare mai mici în comparație cu amfotericina B.