Prezentam cazul unui bărbat hispanic în vârstă de 49 de ani, cu HIV. Pacientul a fost diagnosticat HIV pozitiv în 1984, infecția fiind cel mai probabil rezultatul unui contact homosexual. De asemenea, a fost pozitiv pentru hepatita A și hepatita B, a fost negativ pentru hepatita C și a avut o serologie negativă pentru sifilis. Nivelurile totale și fracționate ale bilirubinei au fost normale și nu a existat niciun istoric de boală a lui Gilbert în dosarul său medical. În 2001, a suferit un episod de pneumonie bacteriană, iar în 2002 a atins nivelul minim al numărului de CD4, cu 24 de celule/mm3 și o încărcătură virală plasmatică HIV-RNA (HIV-RNA pVL) de peste 600.000 de copii/ml. În 2003, a fost diagnosticat și tratat pentru sarcomul oral Kaposi. Fiind însoțitor de zbor, a avut un stil de viață frenetic și a fost tratat pentru infecție cu HIV în diferite țări. Drept urmare, istoricul său de medicație a inclus mai multe combinații de HAART: (1) tenofovir disoproxil + didanosine + efavirenz (TDF + ddI + EFV); (2) tenofovir disoproxil + zidovudine + lopinavir/ritonavir (TDF + AZT + LPV/r); (3) stavudine + didanosine + lopinavir/ritonavir (d4T+ ddI + LPV/r); (4) stavudine + didanosine + efavirenz (d4T+ ddI + EFV); și (5) didanosine 250 mg o dată pe zi + tenofovir disoproxil + efavirenz (ddI 250 + TDF + EFV). Motivele pentru trecerea de la un regim la altul între 2002 și ianuarie 2005 au inclus eșecul virusologic, diareea și dezvoltarea lipodistrofiei. Când am evaluat pacientul pentru prima dată în ianuarie 2005, nivelul său de CD4 era de 208 celule/mm3 și încărcătura virală era de aproximativ 8000 copii/ml. Testarea genotipului a arătat o mutație 190Q legată de EFV și o mutație 65R legată de TDF. În domeniul proteazei, a fost evident doar un polimorfism 63P. A fost început un nou regim de tratament cu ddI (400 mg o dată pe zi), d4T (40 mg de două ori pe zi) și saquinavir stimulat cu ritonavir (SQV/r), 1000 mg/100 mg de două ori pe zi. În septembrie 2005, pVL-ul său HIV-RNA a fost nedetectabil, iar numărul de celule CD4 a crescut la 232 celule/mm3. În acel moment, concentrația totală de bilirubină a fost de 1,40 mg/dl (bilirubină neconjugată 1 mg/dl; bilirubină conjugată 0,40 mg/dl). Câteva săptămâni mai târziu, pacientul s-a întors în țara sa natală din America de Sud și a fost examinat din nou în martie 2006, în timpul căruia controlul său viro-imunologic a fost aproape de cel obținut în Italia, cu șase luni mai devreme. În mai 2006, s-a întors la centrul nostru plângând de durere abdominală colică și diaree cu până la opt scaune libere pe zi. Icterul scleral a fost observat la examinarea fizică. După excluderea toxicităților medicamentoase, hepatitei virale și abuzului de alcool, a devenit evident că a fost trecut de la SQV/r la ATV/r în țara sa natală. Datele de laborator au arătat o hiperbilirubinemie de gradul 3 (bilirubină totală 5,4 mg/dl; bilirubină neconjugată 5,1 mg/dl; bilirubină conjugată 0,3 mg/dl), în timp ce numărul său de HIV-RNA pVL și CD4 a rămas practic neschimbat. Concentrația plasmatică a ATV a fost măsurată prin cromatografie lichidă de înaltă performanță (HPLC) și s-a constatat că este de 5,2 μg/ml, de aproximativ zece ori nivelul terapeutic de 0,15-0,85 μg/ml []. Precizia aportului de medicamente și a prelevării de probe de sânge au fost verificate și confirmate ca fiind corecte. Pacientul a căutat îngrijiri medicale în Milano din cauza apariției acute a vărsăturilor și diareei în mai 2006, la o săptămână după ce a fost examinat în instituția noastră. A fost observată o concentrație totală de bilirubină de 7,6 mg/dl (bilirubină neconjugată 7 mg/dl; bilirubină conjugată 0,6 mg/dl), dar nivelurile de transaminază se aflau în limite normale, la fel ca și gamma-GT și fosfataza alcalină. Pacientul a fost externat din camera de urgență, având ameliorate simptomele gastrointestinale. În iunie 2006, pacientul a revenit la clinica noastră, prezentând încă semne de icter scleral ușor, dar, în rest, era asimptomatic. În această etapă, a prezentat o notă de la medicul său din America de Sud, care a declarat că pacientul luase 300 mg de ATV, suplimentat cu 200 mg ritonavir (RTV). Prin urmare, doza de RTV fusese luată incorect, din mai 2006. Un alt test HPLC efectuat în iunie 2006 a confirmat o concentrație mare de ATV Ctrough (5,4 μg/ml). Interesant, concentrația totală de bilirubină a scăzut spontan la aproximativ 3 mg/dl. Doza de stimulare a ritonavirului a fost redusă la 100 mg, ceea ce a dus la o scădere a icterului scleral și a concentrației totale de bilirubină de 4,3 mg/ml (bilirubină neconjugată 3,9 mg/dl; bilirubină conjugată 0,4 mg/dl). Nivelurile sale de ATV Ctrough au scăzut, de asemenea, dar erau încă peste intervalul terapeutic. Pacientul a avut evaluări lunare ulterioare. În iulie 2006, a prezentat semne de icter scleral ușor, un număr de CD4 > 300 celule/mm3 și o încărcătură virală nedetectabilă. Cu toate acestea, concentrația totală de bilirubină și concentrația totală de ATV Ctrough au rămas neschimbate. În august 2006, icterul pacientului a dispărut, concentrația totală de bilirubină din ser a fost redusă semnificativ, iar numărul de celule CD4 a rămas neschimbat, deși nivelurile de HIV-RNA pVL au crescut la aproximativ 200 de copii/ml. Nivelul său de ATV Ctrough a fost sub limita de detecție (0,1 μg/ml), în ciuda aderării sale la terapie. Astfel, atât concentrația totală de bilirubină, cât și nivelul de ATV Ctrough au scăzut după reducerea dozei de stimulare a RTV. La ultima vizită la clinică, în august 2006, concentrația totală de bilirubină a pacientului a fost normală, dar nivelul de ATV Ctrough a fost sub intervalul terapeutic. Pacientul nu a revenit la clinica noastră și, prin urmare, nu a fost urmărit.