Um paciente do sexo masculino de 74 anos de idade, com histórico de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), foi internado na unidade de terapia intensiva (UTI) para pneumonia por aspiração e insuficiência respiratória. Ele teve um curso prolongado de tratamento e um tubo de alimentação nasoduodenal cego colocado ao lado da cama. Uma radiografia de tórax revelou que a posição do tubo de alimentação naso-duodenal estava no tórax. Uma radiografia abdominal também deixou claro que o tubo de alimentação naso-duodenal não estava colocado no abdômen. A laringoscopia visual revelou que o tubo entrou na via aérea junto com a traqueia.