Um homem de 41 anos apresentou-se ao serviço de urgência com agravamento da dor abdominal nos últimos três dias. O paciente descreveu a dor como intermitente, aguda e cólica nos quadrantes superiores. Ele relatou constipação, mas negou febre, náusea, vômito ou diarreia. Ele relatou um histórico médico de hipertensão e neurofibromatose. Ele negou cirurgias anteriores, tabagismo, abuso de álcool ou uso de drogas ilícitas. Os sinais vitais foram: frequência cardíaca de 94 batimentos por minuto (bpm); taxa respiratória de 18 respirações por minuto; pressão arterial de 159/90 milímetros de mercúrio (mmHg); temperatura de 36,5 graus Celsius; e saturação de oxigênio de 98% no ar ambiente. O paciente parecia confortável, mas seu exame físico foi notável pela sensibilidade no abdômen superior sem rebote ou proteção. O sinal de Murphy foi negativo, e não foram palpadas massas. O restante do seu exame físico foi sem observações. O médico de emergência ordenou um hemograma completo (CBC), painel metabólico abrangente (CMP), lipase, urinálise (UA), e tomografia computadorizada (CT) do abdômen e pélvis com contraste intravenoso (IV). O CBC, CMP, lipase e UA estavam dentro dos limites normais. A TC não revelou nenhum processo intra-abdominal agudo, mas revelou um foco redondo estável de baixa atenuação adjacente à artéria celíaca. Isto foi considerado um neurofibroma, dado o histórico do paciente e a aparência estável de uma TC realizada nove anos antes. O diâmetro da artéria celíaca opacificada também foi semelhante ao estudo anterior, de 1,2 centímetros (cm). O paciente foi tratado com um litro de soro fisiológico e famotidina. Na reavaliação, ele estava livre de sintomas e informado dos resultados do trabalho que foi realizado. Ele foi diagnosticado com dor abdominal indiferenciada e aconselhado a retornar ao ED para piora da dor, desenvolvimento de febre, vômito incontrolável ou quaisquer novas preocupações. O paciente voltou ao pronto-socorro no dia seguinte por causa de uma piora aguda da dor, que se tornou difusa e constante. Ele relatou vários episódios de vômito sem sangue e vários episódios de diarreia sem sangue depois de tomar leite de magnésia e um enema Fleet para constipação. Os sinais vitais foram: frequência cardíaca de 75 bpm; frequência respiratória de 18 respirações por minuto; pressão arterial de 170/95 mmHg; temperatura de 36,2 graus Celsius; e saturação de oxigênio de 100% em ar ambiente. O paciente parecia muito desconfortável e se contorcia de dor. Ele tinha uma sensibilidade difusa no exame abdominal, mas sem massas pulsáteis palpáveis ou ruídos abdominais auscultados. Ele tinha uma boa perfusão distal para as suas extremidades com pulsos distais iguais. Caso contrário, o seu exame físico foi insignificante. CBC, CMP, lipase, ácido láctico, e um angiograma CT do abdômen e pélvis foram ordenados, juntamente com opioide IV e fluidos. O paciente recebeu múltiplas doses de analgesia opiácea, incluindo hidromorfona, sem alívio. O CBC foi notável por leucocitose de 17,3 x 109 por litro (L) (intervalo normal: 4,5 a 11,0 x 109/L), e o ácido láctico foi de 2,0 milimoles por litro (mmol/L) (intervalo normal: 0,5 a 2,0 mmol/L). CMP e lipase foram notáveis. O angiograma CT do abdômen e pélvis (e) revelou um CAA proximal de 3,2 x 2,4 cm com alteração inflamatória circundante e hemorragia de traço. A vasculatura remanescente foi notável. Ao retornar do CT, o estado do paciente se deteriorou. Ele começou a suar, teve taquicardia e hipotensão. O ultrassom no local do tratamento revelou fluido na bolsa de Morrison. Foi obtido acesso venoso central e o paciente foi estabilizado com quatro unidades de sangue. Ele foi transferido para uma unidade de cuidados terciários para reparação cirúrgica de emergência. O paciente foi levado para a sala de operações de emergência na unidade de cuidados terciários e passou por laparotomia exploratória. Foi descoberto que ele tinha um grande hematoma retroperitoneal de um CAA com sangramento. Foi obtido controle proximal e distal, e o CAA foi ligado. Intraoperativamente, ele teve uma perda de sangue estimada em oito litros e recebeu 20 unidades de sangue por protocolo de transfusão maciça. Ele desenvolveu uma coagulopatia, e o sangramento não pôde ser controlado. A área de sangramento foi enfaixada e o paciente foi transferido para a unidade de cuidados pós-anestesia com o abdômen aberto, para que continuasse a ressuscitação. O paciente tinha uma ordem de não ressuscitar, que foi colocada pela família e expirou algumas horas após a cirurgia.