Um gato doméstico de 9 anos de idade, macho, castrado, foi apresentado ao seu veterinário principal por letargia e diminuição do apetite. Nove meses antes desta apresentação, o paciente tinha sido diagnosticado com doença renal; nessa altura, o nitrogénio ureico no sangue (BUN) tinha sido de 107 mg/dL (intervalo de referência [RI] 15-34 mg/dL), creatinina 9.2 mg/dL (RI 0.8-2.3 mg/dL), e gravidade específica da urina (USG) 1.019. Urólitos foram observados no registo, embora não estejam disponíveis relatórios de diagnóstico por imagem. Após a fluidoterapia e outros cuidados de suporte, os valores renais tinham melhorado no mês seguinte para BUN 32 mg/dL e creatinina 2.1 mg/dL. Agora, na apresentação ao veterinário primário, a azotemia severa tinha voltado com BUN 96 (RI 16-36) e creatinina 11.3 (RI 0.8-2.4 mg/dL). A contagem completa de sangue era consistente com um leucograma de estresse: glóbulos brancos 14x109/L (RI 5.5x109-19.5x109/L), neutrófilos segmentados 76% (RI 35% - 75%), e linfócitos 14% (RI 20% - 45%). A análise de urina identificou isostenúria (USG 1.012), com uma relação normal de proteína: creatinina de 0.3. Não foi realizada cultura de urina. Um teste ELISA foi negativo para anticorpo do vírus da imunodeficiência felina, antígeno do vírus da leucemia felina, e antígeno do verme do coração. O tratamento incluiu fluidoterapia e cefovecina 8 mg/kg por via subcutânea (SC) (Convenia; Zoetis Inc, Kalamazoo, MI, EUA), mas no sétimo dia de tratamento a azotemia tinha piorado, com BUN 201 mg/dL e creatinina 16.2 mg/dL. As radiografias abdominais mostraram um rim direito pequeno, um rim esquerdo ligeiramente aumentado, opacidade mineral pontual na região pélvica do rim esquerdo, e múltiplas opacidades minerais sugestivas de cálculos ureteriais. O paciente foi então encaminhado para um hospital especializado (Hospital A). Na apresentação ao Hospital A, foi auscultado um murmúrio sistólico do coração grau II/VI e a pressão arterial Doppler foi de 160 mmHg. A cultura de urina foi submetida e foi negativa. A ultrassonografia do abdômen mostrou dilatação bilateral das pelves renais (direita 0,3 cm, esquerda 0,45 cm), ureterólitos à esquerda, dilatação ureteral à esquerda com ureterólise, diminuição da distinção cortico-medular nos rins bilateralmente e um rim direito menor que o esquerdo (comprimento em secção transversal: direita 2,05 cm, esquerda 4,23 cm). As radiografias de corpo inteiro mostraram um aumento mínimo do átrio esquerdo e uma dilatação renal irregular à esquerda (6 cm de comprimento) com nefrólise e ureterólise do lado esquerdo. A terapia médica foi instituída com diurese contínua, amlodipina 0,15 mg/kg por via oral (PO) q24h, ampicilina/sulbactam 22 mg/kg por via intravenosa (IV) q12h, amitriptilina 1,2 mg/kg PO q24h, prazosina 0,06 mg/kg PO q12h, famotidina 0,48 mg/kg IV q24h, buprenorfina 0,007 mg/kg SC q12h, e hidróxido de alumínio. Após 2 dias, o BUN melhorou ligeiramente para 179 mg/dL (RI 7–27 mg/dL), mas a creatinina aumentou progressivamente para 18,5 mg/dL (RI 0,5–1,8 mg/dL). A pressão arterial aumentou para 190 mmHg medida via Doppler. A repetição da ultrassonografia revelou dilatação progressiva da pelve renal esquerda para 0,57 cm (), enquanto a pelve renal direita permaneceu estável. A repetição da radiografia mostrou evidências de sobrecarga de fluidos com um ligeiro aumento no tamanho da silhueta cardíaca e uma vasculatura pulmonar lobar caudal proeminente. Havia opacidades fluidas wispy no espaço retroperitoneal (). O gato foi então encaminhado para um segundo hospital especializado (Hospital B). Na chegada ao Hospital B, o paciente estava tenso na palpação do rim esquerdo e tinha um sopro cardíaco grau II/VI. Ele parecia bem hidratado, e suas membranas mucosas, a condição corporal e os sons pulmonares estavam normais. O trabalho de laboratório interno de linha de base mostrou BUN >140 mg/dL (RI 15–34 mg/dL), creatinina 14.9 mg/dL (RI 1.0–2.2 mg/dL), e potássio 3.9 mmol/L (RI 2.9–4.2 mmol/L). Como o paciente foi apresentado durante as horas de emergência, o ecocardiograma foi adiado para o dia seguinte. Dada a preocupação com a obstrução ureteral, a descompressão do rim esquerdo através de bypass ureteral subcutâneo (SUB) ou stent ureteral de duplo rabo de cavalo foi planeada. A abordagem cirúrgica ao abdómen revelou uma quantidade moderada de fluido abdominal livre. O rim esquerdo estava aumentado e de cor pálida com vascularização da cápsula renal. O rim direito estava pequeno e irregular. À luz da aparência anormal do rim esquerdo, foi realizado um aspirado do córtex renal esquerdo para citologia (agulha de calibre 22, seringa de 3 ml). Além disso, foi recolhida urina da pelve renal para cultura bacteriológica e fungológica utilizando um cateter IV de calibre 22. O estudo fluoroscópico intraoperativo demonstrou um ureter proximal tortuoso e dilatado com uma obstrução proximal. A colocação de um stent ureteral foi tentada e foi descontinuada quando um guia de 150 cm x 0,018 polegadas (Weasel Wire; Infiniti Medical LLC, Redwood City, CA, EUA) não conseguiu passar a junção ureterovesicular. Um dispositivo SUB (Norfolk Vet Products, Skokie, IL, EUA), constituído por um tubo de nefrostomia e um tubo de cistostomia ligados por uma porta de infusão subcutânea, foi então colocado como descrito em outro lugar. Um estudo de contraste confirmou a permeabilidade do sistema. Um dreno Jackson-Pratt (MILA International, Florence, KY, EUA), um cateter urinário de borracha vermelha de 3,5 French (Covidien LLC, Mansfield, MA, EUA), um esofagostomia de 14 French (MILA International) na região cervical média esquerda e um cateter de 5,5 French x 13 cm de três lúmens (Jorgensen Labs, Loveland, CO, EUA) na veia jugular direita foram colocados. Antes da recuperação, foi obtida uma projeção radiográfica lateral direita para documentar a colocação adequada do sistema SUB (). O tratamento de suporte pós-operatório imediato consistiu numa combinação de um cristaloide isotónico equilibrado (Plasmalyte A; Baxter International Inc, Deerfield, IL, EUA) e um cristaloide hipotónico (2.5% de dextrose e 0.45% de cloreto de sódio; Abbot Laboratories, North Chicago, IL, EUA), 50 mg/kg IV q8h de ticarcilina/ácido clavulânico (GlaxoSmithKline, Research Triangle Park, NC, EUA), gastroprotetores e analgesia. No dia 1 pós-operatório, o ecocardiograma encontrou hipertrofia concêntrica ventricular esquerda (parede posterior ventricular esquerda no final da diástole 6.59 mm, septo interventricular no final da diástole 6.71 mm) consistente com hipertensão crônica ou cardiomiopatia hipertrófica primária. A evidência de sobrecarga de fluido incluiu efusão pericárdica leve e dilatação leve de todas as câmaras. A terapia com fluido IV foi então minimizada, com água adicional fornecida através do tubo de esofagostomia. No dia 2 pós-operatório, o cateter urinário foi removido. Os valores renais do paciente inicialmente melhoraram rapidamente, com um gás sanguíneo no dia 3 pós-operatório mostrando BUN 65 mg/dL (RI 15–34 mg/dL) e creatinina 2.4 mg/dL (RI 1.0–2.2 mg/dL). A ticarcilina/ácido clavulânico foi descontinuada em favor da amoxicilina/clavulanato (Clavamox; Zoetis Inc) 12.9 mg/kg PO q12h. Quatro dias após a operação, a repetição da ecografia do rim esquerdo mostrou que a pielectasia tinha resolvido (). O paciente teve uma obstrução uretral, que foi resolvida com um cateter urinário de borracha vermelha de 3.5 French, mas no dia seguinte o BUN aumentou para >140 mg/dL (RI 15–34) e a creatinina para 9.3 mg/dL (RI 1.0–2.2 mg/dL). A alanina amino transferase aumentou (137 U/L; RI 12–130 U/L). O gato desenvolveu oligúria relativa (produção de urina de 0.68 ml/kg/hora) e teve evidências de sobrecarga de fluidos, como indicado por edema subcutâneo generalizado e quemosis. Foi administrado 1.9 mg/kg IV de furosemida (Vedco Inc, St Joseph, MD, EUA) duas vezes, seguido por uma infusão constante de 0.25 mg/kg/hora de furosemida. Foi adicionado 5 mg/kg IV q24h de enrofloxacina (Baytril; Bayer HealthCare LLC, Shawnee Mission, KS, EUA), e a amoxicilina/clavulanato foi descontinuada. O paciente removeu inadvertidamente o seu cateter uretral e foi capaz de urinar de forma produtiva. Seis dias após a cirurgia, a citologia renal obtida na altura da cirurgia tornou-se disponível. As lâminas eram celulares e consideradas de excelente qualidade. Uma inflamação mista moderada de neutrófilos, macrófagos e eosinófilos raros estava presente. Organismos fungais/leveduras ovais e ocasionalmente em brotamento foram identificados livres em todo o fundo e fagocitados por macrófagos; a aparência dos organismos era consistente com Candida. As culturas bacterianas e fúngicas de urina aspirada da pelve renal na altura da cirurgia foram negativas, e uma preparação de urina de citocentrifugação concentrada para citologia foi apenas escassamente celular sem organismos infecciosos observados. O tratamento para a infecção fúngica foi iniciado com suspensão oral de fluconazol (Greenstone LLC, Peapack, NJ, EUA) 7 mg/kg por via enteral q12h. A enrofloxacina foi descontinuada. No mesmo dia, a porta do sistema SUB foi obstruída com detritos e foi trocada sob anestesia. No dia 7 pós-operatório, o volume de células do paciente diminuiu para 15% com proteína total de 6,2 g/dL. Uma transfusão de células vermelhas do sangue (35 ml) foi administrada sem complicação após doses de furosemida 2 mg/kg IV e de dexametasona SP (Bimeda-MTC Animal Health Inc, Cambridge, Ontário, CA) 0,1 mg/kg IV. No dia pós-operatório 8, a creatinina e o potássio continuaram a aumentar, e o paciente apresentou evidências de sobrecarga progressiva de fluidos, incluindo agora o desenvolvimento de derrame pleural. A toracocentese produziu 110 ml de fluido pleural. Os valores renais atingiram o pico no dia 9 (3 dias após o início do fluconazol), com BUN >140 mg/dL (RI 15–34 mg/dL) e creatinina 11.6 mg/dL (RI 1.0–2.2 mg/dL). Após este tempo, a azotemia melhorou rapidamente; no dia 13, o BUN foi de 56 mg/dL e creatinina 2.8 mg/dL (). O ultrassom mostrou escasso fluido perirenal no lado esquerdo. O sistema SUB foi lavado, demonstrando fluxo normal. O paciente foi dispensado em casa, e o fluconazol foi continuado por 3 meses. Doze semanas após a cirurgia, a paciente apresentou sinais clínicos de hiporexia e vocalização enquanto comia, com uma lipase pancreática felina (Spec fPL; IDEXX Laboratories, Westbrook, ME, EUA) de 32 µg/L (RI 0–3.5 µg/L). Não houve obstrução do SUB ou da uretra, e não houve dilatação renal quando examinada por ultrassom. Uma cultura de urina ao mesmo tempo cresceu Enterococcus >100,000 organismos/mL. A paciente foi tratada com sucesso para presunção de pancreatite e infecção do trato urinário. Cinco meses após a cirurgia, a paciente estava bem com creatinina 2.5 mg/dL e BUN 39 mg/dL; culturas bacterianas e fúngicas de urina foram negativas. Sete meses após a cirurgia, os valores renais do paciente aumentaram novamente (creatinina 5.6 mg/dL, BUN 70 mg/dL). O seu sistema SUB permaneceu patente, e a cultura bacteriológica de urina foi negativa; a cultura fúngica de urina não foi repetida. O fluconazol foi retomado (6.8 mg/kg PO q12h), e uma semana depois os valores renais diminuíram novamente (creatinina 3.1 mg/dL, BUN 37 mg/dL). Onze meses (338 dias) após a cirurgia, o paciente foi eutanizado devido à progressão da sua doença renal apesar da terapia antifúngica sistémica e de um sistema SUB patente. A histopatologia pós-morte do rim mostrou fibrose intersticial crónica com nefrite tubulointersticial, glomerulonefrite, e dilatação tubular; estas alterações são consistentes com a nefrite pielonefrite e doença obstrutiva. Não foram encontrados organismos na mancha de prata de methenamine de Grocott/Gimori, e a cultura fúngica do tecido renal foi negativa.