Em Junho, uma fêmea de 13,5 anos de idade, castrada, Bichon Frise, foi apresentada ao serviço de Oncologia da Universidade Texas A&M, Faculdade de Medicina Veterinária e Ciências Biomédicas, devido à progressão de CEL difuso. Aproximadamente 8 meses antes da apresentação, a paciente foi vista na Universidade Estadual da Pensilvânia, Faculdade de Medicina Veterinária e Ciências Biomédicas, com um nódulo de pele eritemato-pruriginoso e nodular, sobre o tórax caudal direito. Ao mesmo tempo que estava em tratamento, foram observadas várias novas lesões ulcerativas. Foram realizados raspagens de pele e uma biópsia por punção e os resultados confirmaram (histopatologia do dermatologista consistente com, sem manchas especiais apresentadas) linfoma epiteliotrópico. Em Abril, a paciente começou a receber o tratamento com L-asparaginase/CCNU/Prednisona/Denamarin, com uma melhoria clínica subjetiva. A pedido do cliente, a paciente foi encaminhada para o especialista em oncologia veterinária para participar, em simultâneo, num ensaio clínico com a utilização de terapia de células T monoclonais em combinação com quimioterapia tradicional. Em Maio, o CCNU foi adiado devido a hepatotoxicidade. Enquanto o CCNU estava em pausa, foram observadas várias novas lesões ulcerativas no tórax direito, base caudal direita, região perianal direita e vulvar, e tórax ventral. A paciente começou a receber ciclofosfamida/hidroxidaunorrubicina/vincristina/prednisona (CHOP), recebendo apenas uma administração de vincristina antes de mudar para um protocolo modificado de mecloretamina/vinblastina/procarbazina/prednisona (MOPP), após a continuação da progressão da doença. Depois da paciente receber dois ciclos do protocolo modificado sem resposta aparente, o cliente foi encaminhado para a Universidade Texas A&M para participar no ensaio clínico de leucotoxina (Leucothera®). Na apresentação, o exame físico foi normal, com exceção da pele que revelou um pelo esparso e irregular, múltiplas placas elevadas com escamas sobrepostas e ulceração, um eritema generalizado e erosão da mucosa oral e da junção mucocutânea. A contagem completa de células sanguíneas (CBC), painel de coagulação e análise de urina foram relativamente normais, sem anormalidades significativas. O painel químico (CHEM) demonstrou um colesterol elevado (297 mg/dl), ALT (325 U/L) e ALKP (420 U/L). Três radiografias torácicas identificaram um alargamento do átrio esquerdo leve, sem evidência de edema pulmonar cardiogênico e sem evidência de neoplasia pulmonar. A avaliação ecográfica do abdómen revelou um alargamento do fígado consistente com hepatopatia por esteroides, mineral distrófico renal e possíveis cálculos, e cálculos da bexiga e possível cistite. A aspiração com agulha fina dos gânglios linfáticos mandibulares, cervicais superficiais, poplíteos e inguinais indicou uma hiperplasia linfóide reativa. Devido à hepatotoxicidade prévia e persistente secundária ao CCNU, foram excluídos da participação na altura da avaliação inicial. Devido à perseverança do cliente, falta de resposta à terapia prévia e progressão da doença, o paciente foi encaminhado da oncologia médica para a oncologia radiológica para TSPT. A administração de radioterapia começou aproximadamente 30 dias (30 dias) após a apresentação inicial sem estadiamento adicional antes do início. Um sistema de imobilização de almofada Vac-Lok™ de nylon indexável (CIVCO Medical Solutions, Coralville, Iowa) e um dispositivo de fixação de bloqueio de mordida canina específico foram usados para imobilizar rigidamente a cabeça e o pescoço, o corpo e os membros. Para a geração de moldes 3D, foi adquirido um conjunto de imagens de tomografia computadorizada (CT) de todo o corpo. O paciente foi todo escaneado num tomógrafo de grande porte (80 cm) (Siemens Somatom Definition AS). O conjunto de imagens foi transferido para uma estação de trabalho VelocityAI (Varian Medical Systems Inc., Palo Alto, CA.) para contornos. Para gerar o molde 3D inicial, a superfície do paciente foi contornada e expandida 10 mm para o ar. Para preparar o molde 3D para impressão final, o contorno do molde 3D foi então transformado numa malha 3D usando 3DSlicer [], segmentado em quatro componentes de concha interligados separados usando Meshmixer (Autodesk, San Rafael, CA.) convertido num ficheiro estereolitográfico para impressão 3D usando Simplify3D (Cincinnati, OH.), e enviado para re:3D (Austin, TX.) para fabrico/impressão. O molde foi fabricado usando filamento de polilactido (PLA) com uma densidade de massa de aproximadamente 1.09 g/cm− 3 e um percentual de preenchimento de 100. Para o planeamento do tratamento de tomoterapia helicoidal (v. 4.0.4. Tomotherapy, Inc., Madison, WI) foi adquirido um conjunto de imagens de TAC do corpo todo do paciente, encapsulado no molde impresso em 3D. O conjunto de imagens foi transferido para uma estação de trabalho VelocityAI para o contorno do alvo e do tecido normal. Os pulmões, coração, fígado, rins, baço, intestinos, estômago, bexiga, cérebro, espinal medula, olhos, cavidades de medula óssea estimadas (vértebras cervicais/crânio caudal, vértebras torácicas/costelas/estômago, vértebras abdominais/pelve, braquium e escápula, e fémur) tiróides, e lentes (entre outros volumes) foram contornados como órgãos em risco (OAR). O volume alvo clínico (CTV) incluiu a superfície de todo o corpo e estendeu-se 3 mm por via subcutânea. Para ter em conta a variabilidade da configuração e o impacto do movimento respiratório, o CTV foi expandido 2 mm de forma isotrópica para formar o volume alvo de planeamento (PTV). Foram gerados três contornos de restrição (10 mm, 15 mm, e 20 mm de expansão para dentro do lado subcutâneo do PTV) que não representam OAR ou estruturas alvo mas que são usados estritamente como ferramentas de planeamento para a otimização da dose para o núcleo do corpo. Inicialmente, 27 Gy entregues em 15 frações, 4 vezes por semana, foram prescritos a 92% do PTV. As restrições de dose de tecido normal basearam-se em tolerâncias clínicas previamente relatadas para vários OARs. A largura de campo, passo e fator de modulação usados para otimização do planeamento do tratamento foram 5.0 cm, 0.430, e 3.5 respetivamente. Os histogramas de volume de dose e linhas de isodose foram avaliados para o alvo e OARs individuais. A toxicidade de tecido normal do tratamento foi avaliada e pontuada de acordo com o Grupo Cooperativo de Oncologia Veterinária - Critérios de Terminologia Comum para Eventos Adversos v1.1 []. Devido à toxicidade hematológica após a fração 8, foi instituída uma interrupção do tratamento para permitir a recuperação e a prescrição e a frequência foram modificadas. As restantes 7 frações tiveram a dose por fração reduzida de 1.8 Gy para 1.4 Gy (plano não mostrado) e para compensar a perda de efeito biológico do tamanho da fração e da interrupção do tratamento, o número de frações remanescentes foi aumentado de 7 para 9. O posicionamento e a preparação do paciente foram verificados pelo sistema de tomografia computadorizada volumétrica de megavoltagem (MVCT) integrado na máquina de tomoterapia helicoidal. Foram realizados diariamente exames de MVCT (aproximadamente 3 cGy para as regiões do corpo para cada exame diário) de forma craniana a partir do nível dos olhos caudalmente até às extremidades posteriores. As fusões de imagem foram avaliadas pelo oncologista de radiação e quaisquer alterações translacionais apropriadas foram aplicadas à preparação do paciente antes da administração do tratamento e induzido lentamente para efeito com propofol (2-4 mg/kg IV) para cada tratamento. O paciente foi intubado e colocado em Sevoflurane (2,5-3%) em oxigénio. Fluidos intravenosos (Solução de Ringer Lactada) foram fornecidos através do cateter cefálico durante a anestesia (6 ml/kg/hr). A ventilação manual foi fornecida até o paciente ter sido totalmente posicionado dentro do molde do corpo e, em seguida, o paciente foi ligado à ventilação mecânica a 17 respirações/min, 10 ml/kg e pressão inspiratória de 19 cm H20 (Hallowell Ventilator). A monitorização incluiu uma sonda de oxímetro de pulso na língua, manguito de pressão sanguínea oscilométrico na extremidade anterior, ECG em patches nas almofadas das patas ventrais e fluxo lateral de EtCO2 (Vetrends MAX multi-parameter monitor). O molde do corpo não se estendeu para além da extremidade anterior proximal ou distal para o jarrete para permitir a colocação dos cateteres IV, ECG patches e manguito oscilométrico. Novas semanais (Waltham, MA) foram executadas antes do início de cada semana de radioterapia para assegurar a candidatura do paciente para a anestesia. Devido à localização da doença apenas na pele (como determinado pela fase anterior) e a obesidade do paciente, uma pontuação de estado físico ASA de 3 foi inicialmente atribuída. A garantia de qualidade de entrega específica para o paciente foi realizada em um fantasma de água sólida nativo para o sistema usando filme Radiochromic EBT3 (Ashland, Covington, KY.) e medições de câmara de ionização para verificar a dose fracionada planejada (não mostrada). Os perfis de dose planar relativa e as medições de dose pontual absoluta foram comparados com os perfis de isodose planar calculados e as doses pontuais. A tolerância para que o plano fosse considerado aceitável foi +/- 3% para as doses pontuais medidas e valor gama </= 1 para 90% de todos os pontos que se encontram dentro da linha de isodose de 30% usando critérios de pesquisa de 3% e 3 mm. Seis dosímetros nanoDot™ (Landauer, Glenwood, IL) foram colocados ao longo das superfícies dorsal e ventral da linha média do paciente como verificação secundária in vivo da dose recebida na superfície da pele. Vários tipos de dosímetros poderiam ter sido considerados para medições in vivo, mas o tamanho, a facilidade de colocação, o processamento e a precisão independente dos dosímetros nanoDot™ termoluminescentes os tornaram ideais. Além disso, a incerteza inerente à dose dos dosímetros está bem abaixo da variação que os pacientes de TSEBT clássicos experimentam dia a dia e a variação de paciente para paciente [, ]. Vinte e sete cinzas foram entregues ao paciente de 13 de julho de 2015 a 23 de setembro de 2015. Uma resposta parcial foi notada após quatro frações e o tumor regrediu completamente em toda a área tratada até o final do tratamento. Não foi realizada uma histologia de acompanhamento para resposta patológica a pedido do cliente. Letargia grau 1, fadiga, perda de peso e mucosite oral e alopecia grau 2, alterações nas unhas/garras, prurido, descamação, anorexia e diarreia foram notadas durante e dentro de algumas semanas de tratamento. Além disso, trombocitopenia grau 3 se desenvolveu após a fração oito, exigindo uma interrupção do tratamento de 6 semanas e modificação da prescrição antes da continuação e conclusão do tratamento (Tabelas 1, 2 e 3). Não foram observadas funções hepáticas ou renais anormais clinicamente relevantes e, embora não especificamente testadas, não houve sinal clínico de disfunção do eixo tireoideano ou pituitário detectado durante ou após o tratamento e o período de acompanhamento anterior ao evento que levou ao momento da eutanásia. Medidas de apoio foram fornecidas e todas as toxicidades exceto alopecia e trombocitopenia que flutuaram entre grau 1 e grau 2 se resolveram completamente sem mais incidentes. Pyoderma transitório foi notado no exame de acompanhamento após o tratamento. Desde o início do tratamento de TEPT até o momento em que o paciente foi eutanasiado sem relação com CEL (complicações associadas com pancreatite aguda) em 13 de novembro de 2015 (aproximadamente 123 dias), apenas uma nova lesão na cabeça foi detectada e confirmada por histopatologia dentro da área tratada. As doses mínimas, médias e máximas de TSPT para vários OARs são apresentadas na Tabela. A dose de superfície na pele, verificada pela colocação de seis dosímetros nanoDot™ ao longo da superfície dorsal e ventral do paciente, está listada na Tabela. A colocação ventral dos dosímetros antes da primeira fração de tratamento é demonstrada na Fig.