A Sra. D, uma mulher de 34 anos com um grave distúrbio de uso de opióides (OUD), foi internada num centro médico académico para substituição eletiva da sua válvula tricúspide prostética. Três anos antes, ela tinha sido submetida a substituição da válvula prostética para endocardite por estafilococo aureus meticilino-sensível, que exigiu intervenção urgente devido à presença de grandes vegetações e regurgitação tricúspide grave. Após o seu primeiro episódio de endocardite, continuou a injectar fentanil. Desenvolveu três episódios adicionais de endocardite bacteriana associada a próteses de válvula tricúspide, bem como vários episódios de endocardite negativa para cultura, para os quais recebeu antibióticos. Experimentou metadona e buprenorfina-naloxona como medicamentos para o transtorno por uso de opióides (MOUD), e inicialmente não reduziu o seu uso de opióides não prescritos. Cerca de 2 anos depois, no contexto de uma maior participação no seu programa de manutenção de metadona, parou de usar opióides por injeção. Por volta da mesma altura, começou a desenvolver dispneia progressiva. Foi submetida a um ecocardiograma ambulatório, que revelou regurgitação tricúspide grave recorrente com uma folha de válvula prostética flácida e agravamento da função sistólica ventricular direita, sem evidência de endocardite ativa. Foi, assim, submetida a uma avaliação para substituição da válvula prostética. O histórico médico passado da Sra. D foi, de outra forma, notável por hepatite C crônica e embolia pulmonar séptica, secundária a IDU, bem como insuficiência cardíaca esquerda com fração de ejeção preservada, que se pensa ser atribuível a IDU, bem como obesidade. Condições de saúde mental incluíam depressão, ansiedade e transtorno de estresse pós-traumático. Ela morava com o marido num apartamento. O histórico familiar incluía transtornos de uso de álcool e cocaína, bem como transtornos de saúde mental não especificados na mãe e na irmã. O histórico de uso de substâncias incluiu uso intranasal e injetável de fentanil e cocaína, com histórico de vida de duas overdoses de opioides, uma vez que exigiu a administração de naloxona. Ela fumava vários cigarros diariamente e ocasionalmente usava cannabis. Quando começou o tratamento de manutenção com metadona, ela frequentemente falhou em tomar as doses. No entanto, no momento da sua avaliação para substituição da válvula prostética, ela estava abstinente de opioides não prescritos por 1 ano. Ela estava em boa posição no seu programa de manutenção com metadona, onde lhe foi receitado 77 mg de metadona diariamente com 13 doses para levar para casa. As doses para levar para casa, doses de metadona que podem ser auto-administradas num ambiente não observado, são fornecidas a clientes que demonstram uma adesão moderada à metadona e estabilidade na sua recuperação, e reduzem a frequência com que os clientes têm de se apresentar na clínica. Notavelmente, as doses para levar para casa da Sra. D foram emitidas no âmbito das políticas de expansão da exceção de Substance Abuse and Mental Health Services (SAMHSA) implementadas durante a pandemia COVID-19. Esta expansão permitiu flexibilidade na prescrição de doses para levar para casa a pacientes que estavam menos estáveis na sua recuperação mas que eram medicamente complexos e com alto risco de complicações da COVID-19. As primeiras evidências sugerem que estas doses para levar para casa aumentam o envolvimento no tratamento e a satisfação do paciente, com consequências negativas mínimas [, ]. A Equipa de Endocardite do Centro Médico de Boston, conhecida como o “Grupo de Trabalho de Endocardite”, supervisionou a avaliação da Sra. D para substituição da válvula. Esta equipa foi desenvolvida em 2017, a fim de promover um tratamento baseado em evidências para pacientes com IE e minimizar a extensão em que o estigma influenciou os cuidados para PWID, e inclui prestadores multidisciplinares de cardiologia, cirurgia cardiotorácica, medicina de dependência, doenças infeciosas e cuidados neurocríticos. A Sra. D foi inicialmente ligada ao grupo de trabalho através do seu cardiologista de ambulatório. Como parte da sua avaliação pelo Grupo de Trabalho, a Sra. D participou em consultas ambulatórias com medicina de doenças infeciosas, cirurgia cardiotorácica e medicina de dependência. Ela também viu o seu prestador de cuidados primários, que estava ciente da avaliação em curso e foi solidário. Com base nos sintomas e achados ecocardiográficos da Sra. D, foi recomendada a substituição da válvula. Como ela não preenchia os critérios para uma substituição urgente da válvula (por exemplo, insuficiência cardíaca manifesta, bloqueio cardíaco, infecção em curso apesar da terapia antibiótica apropriada, vegetação móvel grande, fenômenos embólicos recorrentes) [], mas sim tinha sequelas compensadas de IE anterior, o Grupo de Trabalho foi capaz de a acompanhar longitudinalmente. Eles colaboraram com o seu programa de manutenção de metadona e avaliaram a sua estabilidade na recuperação, que incluiu a consideração do seu "capital de recuperação" (apoio familiar, alojamento estável, tempo em recuperação, entre outros) bem como a sua adesão ao MOUD. Após avaliações sequenciais, os membros da equipa do Grupo de Trabalho determinaram que os benefícios superavam os riscos de uma intervenção processual. Assim, ela foi submetida a uma substituição da válvula tricúspide por via transcateter, escolhida em vez de um procedimento cirúrgico aberto devido aos riscos de complicações associadas a uma segunda esternotomia. A Sra. D foi admitida no hospital após o procedimento para monitoramento, e nesse momento, o marido dela revelou que ela havia parado de tomar metadona uma semana antes, sem que os profissionais soubessem. A equipe principal chamou a equipe de consultores de dependência para assistência, a quem a Sra. D afirmou seu desejo de manter a abstinência de opióides sem o uso de MOUD. Antes de um plano de tratamento alternativo ser organizado, ela deixou o hospital por meio de alta dirigida pelo paciente. O provedor de dependência do Grupo de Trabalho de Endocardite, que esteve em contato com a equipe de consulta de dependência durante a admissão, procurou a Sra. D e agendou um acompanhamento ambulatorial. Em sua visita ambulatorial, a Sra. D começou a tomar naltrexona oral, de acordo com sua preferência. Pouco tempo depois, devido a desejos persistentes de opióides, começou a comprar metadona sem receita médica enquanto aguardava a re-admissão em um programa de manutenção de metadona. O provedor de dependência colaborou com um programa local de manutenção de metadona para agilizar a admissão da Sra. D na clínica, e se comunicou frequentemente com a Sra. D durante esse período. Os provedores de cardiologia e psiquiatria ambulatoriais da Sra. D também a acompanharam de perto, reagendaram consultas perdidas quando necessário, e forneceram assistência de transporte. Na época, o Grupo de Trabalho não tinha um navegador de pacientes, portanto a coordenação de cuidados ficou a cargo dos provedores ambulatoriais individuais e de sua equipe clínica. Infelizmente, a Sra. D não se qualificou para apoio adicional em casa, como uma enfermeira visitante. Enquanto aguardava a admissão na clínica de metadona, a Sra. D usou fentanil intranasal, o que levou a uma overdose que exigiu reversão de naloxona. Após a sua overdose não fatal, ela voltou a participar com sucesso no seu programa de manutenção de metadona. Não teve quaisquer episódios adicionais de endocardite ou agravamento da insuficiência cardíaca e continua com o MOUD.