Uma paciente de 79 anos foi encaminhada ao nosso hospital por estenose aórtica grave e dispneia progressiva por esforço (estágio III da NYHA). Ela era conhecida por hipertensão, hipercolesterolemia, coronopatia bitroncular com estenose apertada da artéria coronária descendente anterior esquerda e estenose não significativa da artéria circunflexa, bem como por insuficiência arterial dos membros inferiores (estágio III da classificação de Leriche) com stent de ambas as artérias ilíacas comuns alguns anos atrás. Na admissão, o exame físico revelou sinais de insuficiência cardíaca com edema dos membros inferiores e crepitantes basais na auscultação pulmonar. O resto do exame físico foi notável por uma dessaturação a 88% enquanto respirava ar ambiente, uma pressão arterial a 96/55 mmHg (pressão média, 68 mmHg) com uma frequência cardíaca em repouso a 86 b.p.m. Um murmúrio aórtico sistólico (4/6) irradiando nas artérias carótidas foi detectado na auscultação cardíaca. O exame neurológico foi normal. Os resultados laboratoriais são relevantes apenas para uma elevação de NT-pro-BNP para 2800 ng/L. Antes de ser encaminhado à nossa instituição, foi realizada uma ergometria. O paciente parou após um esforço de 25 W (21% do previsto) por causa de dispneia, que representava 2,1 equivalentes metabólicos, o que confirmou a má condição física do paciente. A coronografia revelou uma coronopatia bitroncular com estenose apertada (70-90%) da artéria anterior descendente esquerda proximal e uma estenose B1 (50-70%) da primeira artéria marginal. A avaliação pré-TAVI foi complementada na nossa instituição com um ECG, uma ecocardiografia transtorácica, um angiograma de tomografia computadorizada (TC) e uma avaliação angiológica. O ECG revelou um ritmo sinusal sem qualquer distúrbio de repolarização. PR foi de 150 ms, e QRS foi fino. A ecocardiografia transtorácica confirmou uma estenose aórtica severa de alto grau com um gradiente médio de 43 mmHg e área da válvula < 0,5 cm2 (). A fração de ejeção ventricular esquerda foi preservada a 73% sem qualquer discinesia. Tomografia computadorizada-angiograma foi realizada para o planejamento do TAVI. Ela revelou uma pontuação de cálcio de 1625. O tamanho do anel aórtico foi de 19 × 23 mm e a área do anel de 338 mm². A tomografia computadorizada mostrou uma grande ateromatose difusa da aorta toraco-abdominal com placas potencialmente embolígenas com dois segmentos estenóticos justa-renais reduzindo o lúmen para 4 e 5 mm respectivamente (). A avaliação angiológica revelou uma arteriopatia significativa do tronco supra-aórtico. O paciente apresentou uma estenose de 50-69% da carótida interna direita (velocidade sistólica máxima 250 cm/s, velocidade diastólica final 50 cm/s, e relação da artéria carótida interna/artéria carótida comum 2.5) e uma estenose de 70-99% da carótida interna esquerda (velocidade sistólica máxima 450 cm/s, velocidade diastólica final 150 cm/s, e relação da artéria carótida interna/artéria carótida comum 6.5). Havia estenose moderada (>50%) de ambas as artérias carótidas externas. A avaliação de risco da paciente demonstrou um EuroScore II de 7,67%. Ela foi recusada para uma substituição aórtica cirúrgica pela Equipa de Coração. Decidiu-se realizar um TAVI para esta estenose aórtica severa de alto grau assintomática numa paciente com alto risco intraoperativo. Em pacientes com doença aorto-ilíaca grave ou endografting anterior, o acesso transfemoral para TAVI pode ser desafiador ou mesmo contraindicado. No caso presente, o histórico médico de stenting de ambas as artérias ilíacas comuns e a ateromatose difusa da aorta abdominal foram particularmente desafiadores. Foi necessário uma abordagem alternativa para o TF-TAVI convencional. Foi decidido realizar um TAVI transcervical após realizar uma endarteriectomia da bifurcação da carótida esquerda (). Foi feita uma incisão de 8 cm ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, que foi retraído para expor a bifurcação da carótida esquerda. Após a administração de heparina (100 unidades/kg), os cirurgiões vasculares da nossa instituição realizaram uma endarterectomia carotídea clássica (CEA) da bifurcação da carótida esquerda após a fixação das carótidas comum, interna e externa. Foi dado grande cuidado para criar uma transição distal suave na porção distal remanescente da artéria carótida interna para evitar a formação de uma aleta íntima. A arteriotomia foi fechada por um patch de politetrafluoroetileno (PTFE) de angioplastia de alargamento (). A carótida foi desaerada e destorcida de acordo com a técnica clássica. Depois disso, a equipa de cirurgia cardíaca realizou uma punção arterial direta na porção média do patch de PTFE. Após uma pequena incisão com uma lâmina de tamanho 11, o dispositivo foi facilmente inserido. No final do procedimento, o patch foi reparado com uma sutura Prolene 6/0. O resto do procedimento decorreu sem incidentes. Dois dias após a TC-TAVI, a paciente desenvolveu dispneia e uma dessaturação a 79% enquanto respirava 3 L/min de oxigénio. A ecocardiografia transtorácica mostrou uma forma em D do ventrículo esquerdo, e o angiograma por TAC revelou uma embolia pulmonar do lobo inferior direito. A avaliação angiológica mostrou uma trombose venosa profunda. Foi feito um diagnóstico de embolia pulmonar secundária no contexto da hospitalização, e foi instaurada uma anticoagulação terapêutica durante 3 meses com evolução favorável. O acompanhamento cardíaco foi bom. A ecocardiografia transtorácica mostrou uma melhora da sobrecarga direita com uma diminuição das pressões arteriais pulmonares de 86 mmHg para 52 mmHg e uma diminuição da D-formação do ventrículo esquerdo. O gradiente transvalvar aórtico (máx/média) foi de 17/8 mmHg, e não houve vazamento paravalvar. O paciente foi dispensado do hospital com clopidogrel 75 mg e apixaban 5 mg 2x/dia no Dia 6. Até agora, o paciente permanece assintomático e tem tolerado bem o TC-TAVI sem quaisquer complicações cardíacas ou neurológicas.