Uma mulher de 59 anos de idade, fumadora, com antecedentes de hipertensão e hipercolesterolemia, foi admitida no serviço de urgência com um historial de 24 horas de dor torácica súbita e intensa, com pontadas, irradiando para a região interescapular. A hipertensão e a hipercolesterolemia foram tratadas pelo seu médico de cuidados primários com um bloqueador beta, uma tiazida e uma estatina. A sua pressão arterial braquial direita, aquando da admissão, era de 151/97 mmHg, sem diferença significativa entre a direita e a esquerda. Foi registada uma frequência cardíaca regular de 87 bpm, uma saturação de oxigénio de 91% e uma temperatura de 36,0°C. Foram administrados opióides intravenosos para controlar a sua dor. O exame físico foi normal, exceto por crepitações basais bilaterais. A análise dos gases arteriais mostrou uma alcalose respiratória (pH 7,46) com uma diminuição do pO2 (64 mmHg), uma diminuição do pCO2 (32 mmHg) e um HCO3 normal (22 mmol/L). O eletrocardiograma mostrou sinais de hipertrofia ventricular esquerda com um índice de Sokolow > 35 mm, sem sinais de isquemia cardíaca ou elevação do ST. Uma angiografia por tomografia computorizada urgente (CTA) revelou um RAArch com uma ALSA resultante de KD com uma dissecção aórtica tipo B que se estendia desde a ALSA até ao nível do diafragma, juntamente com um hematoma peri-aórtico e um hemotórax direito sem qualquer extravasamento de contraste ativo (). A paciente foi admitida na unidade de cuidados intensivos (ICU) para controlo agressivo da pressão arterial, utilizando bloqueadores beta intravenosos. A ecocardiografia não mostrou doença cardíaca estrutural nem valvular, com uma função cardíaca normal e sem derrame pericárdico. O paciente foi discutido dentro da equipa multidisciplinar local aórtica, e foi decidido realizar uma reparação semi-urgente para tratar esta dissecção aguda tipo B com um hematoma peri-aórtico e um hemotórax do lado direito. Devido à necessidade de reparação semi-urgente, optou-se por uma reparação híbrida, que foi também influenciada pela escolha do paciente, que preferiu não ter uma cirurgia aórtica aberta apesar da sua idade jovem, e pelo facto de ser uma fumadora ativa fisicamente incapacitada. Pré-operativamente, foi colocado um dreno espinal. Na sala híbrida, foram introduzidas linhas arteriais radiais bilaterais, um cateter venoso central, e um eletrodo de estimulação rápida através da veia femoral esquerda. Um arco angiográfico demonstrou uma artéria vertebral direita dominante. Por conseguinte, foi realizado um bypass carótido-subclávio direito (Gelsoft plus 6 mm, Terumo, Vascutek Ltd, Escócia, Reino Unido) seguido de um enxerto de stent (31-31 200), a aorta descendente torácica inteira cobrindo os orifícios de ambas as artérias subclávias para aterrar 3 cm acima do tronco celíaco (GORE® TAG® Conformable Thoracic Stent Graft with ACTIVE CONTROL, W.L. Gore & Associates, Flagstaff, EUA). A ALSA foi ocluída com um plug Amplatzer 12 mm (Abbott vascular, Diegem, Bélgica) através da artéria braquial esquerda apenas distal do KD. O angiograma pós-operativo demonstrou artérias carótidas comuns patentes bilaterais e um bypass carótido-subclávio direito, e uma remodelação aórtica sem qualquer fluxo no KD. Devido a isquemia severa do braço e mão esquerdo, foi realizado um bypass carótido-subclávio esquerdo (Gelsoft plus 6 mm) durante o mesmo procedimento (). O curso pós-operativo na UTI foi complicado com uma infeção respiratória que requeria antibióticos intravenosos, suporte ventilatório, e uma estadia prolongada na UTI. O angiograma pós-operativo demonstrou bypasses patentes, uma remodelação aórtica, e uma endoleak tipo IIa mínima ao nível da ALSA. A paciente foi dispensada em boas condições cardiovasculares e neurológicas após 3 semanas com uma pressão arterial bem controlada. A sua medicação consistia em olmesartan 40 mg q.d., amlodipina 5 mg b.i.d., bisoprolol 10 mg q.d., atorvastatin 40 mg q.d. e 80 mg de aspirina q.d. A cessação do tabagismo foi fortemente recomendada. No seguimento de 1 e 3 meses, a paciente deixou de fumar e ainda estava cansada mas em boa forma. O exame clínico mostrou uma cicatrização normal da ferida, pulsos braquiais e femorais normais e um bom controlo da pressão arterial. No seguimento de 3 meses, uma CTA de seguimento mostrou uma boa posição do stent-enxerto, bypasses carótido-subclaviano patente, um tipo IIa de endoleak diminuído e uma diminuição do tamanho do falso lúmen e do KD ().