Um homem de 51 anos de idade foi hospitalizado no nosso departamento após o aparecimento súbito de uma hemiparesia esquerda. A tomografia computorizada (TC) e a angiografia tomográfica computorizada (CTA) realizadas na admissão, mostraram um aneurisma gigante da MCA direita sem hemorragia subaracnóide (SAH) mas com efeito de massa []. A angiografia cerebral de base confirmou a presença de um aneurisma gigante (cerca de 20 × 30 mm com os maiores diâmetros perpendiculares na projeção anteroposterior) na bifurcação da MCA. O fluxo vascular através da MCA foi muito lento e a sua opacificação de contraste foi atrasada em relação à artéria cerebral anterior (ACA) ipsilateral em 1,75 s []. Não foram observadas oclusões embólicas. As imagens angiográficas da artéria carótida esquerda e do complexo vertebro-basilar foram normais. Na admissão, foi administrada uma terapia antiedema com dexametasona, que favoreceu a recuperação quase completa dos sintomas em poucos dias. Com o objetivo de evitar qualquer interrupção do fluxo sanguíneo, decidimos realizar uma estratégia terapêutica combinada com stenting e cirurgia. O stenting protegeria o MCA e os seus ramos durante as manobras cirúrgicas de dissecção e clipping do aneurisma. No dia da cirurgia sob anestesia geral na unidade de radiologia, um stent Enterprise (4.5 × 37 mm) (Cordis Neurovascolar, Miami Lakes, Florida, EUA) foi colocado pela primeira vez da dicotomia da carótida direita para o segmento proximal M2 do tronco inferior. Depois disso, um stent de fluxo desviador Silk (2.5 × 15 mm) (Balt, Montmorency, França) do segmento distal M1 para o segmento proximal M2 do tronco inferior foi colocado para completar a cobertura do pescoço do aneurisma. Não foi colocado nenhum stent no tronco superior M2 do MCA direito. No final do procedimento endovascular, foi realizado um angiograma, que mostrou uma grande interrupção do fluxo de sangue dentro do saco, a permeabilidade do MCA e a posição correta de ambos os stents []. Neste ponto, o paciente foi transferido para a sala de operações de neurocirurgia, onde foi realizado um procedimento padrão de abordagem pterional. Depois de a fissura de Sylvius ter sido aberta, o aneurisma foi imediatamente visível. Ambos os troncos M2 do MCA foram vistos firmemente aderidos ao saco. O tronco inferior era maior e o stent de fluxo desviador Silk foi visível através da transparência da parede arterial. A colocação de stents tornara o vaso mais rígido [Figura e]], facilitando significativamente a manipulação cirúrgica durante a dissecção e também prevenindo espasmos arteriais. Depois de se libertar o tronco superior M2 [], o pescoço do aneurisma foi exposto e foram aplicados múltiplos clipes. Devido à consistência do pescoço, o primeiro clipe tendia a escorregar para o pescoço, que na verdade estava protegido pelo stent. Foram necessários três clipes e a abertura do aneurisma para colapsar o saco, que foi então ressecado []. Apesar do stent anterior, ocorreu uma hemorragia abundante durante o esvaziamento do saco. Como esperado, a permeabilidade dos vasos permaneceu protegida pelos stents durante toda a fase cirúrgica. Após a cirurgia, o paciente permaneceu na unidade de cuidados intensivos por 2 dias. Ao acordar, ele apresentou uma moderada hemiparesia esquerda, que melhorou 3 semanas após a cirurgia. Um TAC pós-operatório mostrou hipodensidade ao redor da área cirúrgica []. O monitoramento de angiografia cerebral em 1 ano mostrou a exclusão completa do saco aneurismático, não foi observado atraso na fase venosa, enquanto o fluxo ideal através dos dois ramos M2 foi observado []. Uma questão importante é a gestão da terapia anticoagulante/antiplaquetária. Usamos um protocolo padrão para stenting sozinho ou com enrolamento da seguinte forma: 5 dias de dupla teraphy antiplaquetária antes do procedimento com ácido acetilsalicílico (100 mg uma vez ao dia) e clopidrogel (75 mg uma vez ao dia), um bolus de 5000 UI de heparina na benning do tratamento seguido por 1000 UI de heparina por hora durante o procedimento. Depois disso, administramos ambos os fármacos antiplaquetários durante os primeiros 3 meses e depois apenas ácido acetilsalicílico durante os 2 meses seguintes após o procedimento em doses relatadas no regime de pré-tratamento. Neste caso, decidimos modificar a terapia padrão nos dias anteriores e no dia do tratamento combinado. Três dias antes do tratamento combinado, a profilaxia com heparina, iniciada na admissão, foi interrompida e a terapia antiplaquetária foi administrada oralmente com apenas ácido acetilsalicílico (100 mg uma vez ao dia). No dia do tratamento combinado, foi administrada uma dupla terapia antiplaquetária. O ácido acetilsalicílico (100 mg uma vez ao dia) foi administrado antes da colocação do stent e o clopirogre (75 mg uma vez ao dia) foi administrado imediatamente após o fecho da dura-máter. Não foi administrado bolus de heparina no início do procedimento endovascular. No entanto, como em todos os procedimentos endovasculares, todos os sistemas de lavagem a pressão foram totalmente heparinizados. Um dia após a cirurgia, o paciente iniciou a terapia padrão com ambos os fármacos antiplaquetários durante os primeiros 3 meses e, em seguida, com apenas ácido acetilsalicílico durante os 2 meses seguintes, nas doses habituais. Não foram registados problemas particulares de hemorragia imediata ou posterior com a ferida neste caso.