Uma mulher de 68 anos foi diagnosticada com câncer renal pélvico esquerdo por tomografia computadorizada após apresentar uma grande hematúria. A imagem da tomografia computadorizada mostrou uma massa que se intensificava na área. A citologia da urina revelou células de classe III e a cistoscopia sugeriu que não havia nenhum tumor aparente na bexiga. Ela foi submetida a uma nefroureterectomia total e dissecção regional de linfonodos sem maiores complicações perioperatórias. A lesão no espécime de patologia cirúrgica foi identificada como um UC de alto grau (pT2 com invasão linfovascular), mas não havia metástase para os linfonodos circundantes (0/7). Oito meses após a cirurgia, a cistoscopia de acompanhamento revelou uma recorrência dentro da bexiga, que foi confirmada como um UC após análise de biópsia. Neste momento, os estudos de imagem (tomografia computadorizada e tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada) detectaram uma recorrência local (circundando o rim original) e um aumento dos linfonodos paraaórticos consistente com metástase. A quimioterapia (cisplatina + gemcitabina) foi administrada como a primeira linha de tratamento sistêmico imediatamente após o diagnóstico. Dois meses depois, a tomografia computadorizada (TC) mostrou um aumento no tamanho do linfonodo paraaórtico consistente com PD, e o tratamento foi trocado para a terapia ICI com pembrolizumab. No entanto, a tomografia computadorizada subsequente revelou não apenas o aumento do linfonodo paraaórtico, mas também o aumento do linfonodo subclávio esquerdo e do linfonodo renal direito 3 e 4 meses após o início do tratamento com pembrolizumab, respectivamente, que também satisfez os critérios para PD. O pembrolizumab foi descontinuado, e após discutir os riscos e benefícios de cada tratamento de quimioterapia de terceira linha com o paciente, decidimos iniciar a GD, que resultou em um crescimento tumoral global contínuo. Neste momento, o paciente se queixou de uma dor nas costas insuportável, que foi considerada como sendo causada por uma recorrência local que invadiu os músculos circundantes. A radioterapia (RT) (30 Gy em 10 frações) foi administrada à lesão considerada como sendo a fonte da dor; isso resultou em um alívio dramático dos sintomas. A tomografia computadorizada 2 meses após o início da RT mostrou uma redução da lesão irradiada de 51 para 8 mm, bem como a redução de alguns linfonodos não irradiados, como dois linfonodos paraaórticos (n.º 1: 30-24 mm, n.º 2: 28-13 mm) e o linfonodo renal direito (16-7 mm) (Fig.