Uma mulher de 38 anos com histórico de doença de Crohn e um diagnóstico recente de nefropatia membranosa comprovada por biópsia com trombose da veia renal esquerda, apresentou lesão renal aguda não oligúrica grave e sobrecarga de volume. Quatro meses antes da apresentação atual, a paciente foi ao departamento de emergência com dor no flanco esquerdo e edema bilateral da extremidade inferior. Investigações nessa altura revelaram trombose da veia renal esquerda (diagnosticada através de ultrasonografia Doppler) juntamente com proteinúria de intervalo nefrótico (relação albumina-creatinina na urina [UACR] 7900 mg/g) e hipoalbuminemia (2.3 g/dL) mas com função renal preservada (creatinina sérica 0.76 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada [eGFR] 100 mL/min/1.73m2). Foi iniciada uma anticoagulação terapêutica, irbesartan, e furosemida e foi encaminhada para uma avaliação de nefrologia urgente. Na visita de nefrologia uma semana depois, a microscopia da urina não revelou hematúria microscópica ou células castanhas. A avaliação serológica incluiu C3 e C4 normais; títulos negativos de anticorpos antinucleares (ANA), ANCA, anti-GBM, e PLA2R; eletroforese de proteínas séricas e urinárias sem bandas monoclonais; e serologias negativas para o vírus da imunodeficiência humana (HIV), hepatite B, e hepatite C. A paciente negou o uso de anti-inflamatórios não esteróides (AINE). Na semana seguinte, a paciente foi submetida a uma biópsia renal e hipoalbuminêmica (1,9 g/dL). A microscopia de urina agora revelou eritrócitos dismórficos com alguns eritrócitos castanhos. A avaliação sorológica demonstrou um baixo nível de C3 (0,32 g/L; intervalo de referência 0,90-1,80 g/L), enquanto o nível de C4 permaneceu normal. Os títulos de anticorpos ANCA, anti-GBM e PLA2R permaneceram negativos. O teste de estreptococo foi negativo. As culturas de sangue, urina e expectoração foram negativas. A ultrassonografia Doppler mostrou veias renais bilaterais patenteadas com resolução da trombose da veia renal esquerda anterior (notadamente, isso não poderia excluir definitivamente a trombose da veia renal residual, dada a limitada sensibilidade e especificidade da ultrassonografia) []; A varredura de ventilação/perfusão apresentou baixa probabilidade de embolia pulmonar. A sua hipóxia e sobrecarga de volume foram refratárias a diurese intravenosa agressiva com administração simultânea de albumina hipertônica intravenosa, e ela começou a fazer hemodiálise. Dado o seu curso clínico atípico e a suspeita de desenvolvimento de uma glomerulonefrite rapidamente progressiva, foi realizada uma biópsia renal repetida. A biópsia repetida demonstrou o seguinte conjunto de achados sobrepostos a um fundo de nefropatia membranosa: hipercelularidade endocapilar com predomínio de neutrófilos, proliferação mesangial, inchaço de células endoteliais e crescentes celulares ativos em 6/32 glomérulos. Zero de 32 glomérulos foram globalmente esclerosados sem atrofia tubular significativa. O padrão de imunofluorescência não se alterou com coloração granular nos loops capilares para C3, IgG, kappa e lambda; IgA e IgM foram negativos. A microscopia eletrónica mostrou agora numerosos depósitos subepiteliares e dispersos de eletrões densos mesangiais juntamente com várias lesões de 'corcova'. Com base nestes achados, foi feito um diagnóstico de glomerulonefrite pós-infecciosa (PIGN, que se presume estar relacionada com a sua recente pneumonia) sobreposta a nefropatia membranosa. Devido à combinação de uma falta de melhoria da nefropatia membranosa durante a janela de observação e a ideia de que os efeitos anti-inflamatórios dos corticosteroides podem proporcionar benefícios durante a sua apresentação aguda, o tratamento foi iniciado com o regime "modificado de Ponticelli" com corticosteroides e ciclofosfamida (dose diária de 1,5 mg/kg em vez de dose cíclica). Duas semanas após o início da imunossupressão, deixou de depender da diálise e o seu volume melhorou enquanto gradualmente diminuiu a dose de diuréticos. Um mês após a alta, a creatinina sérica tinha melhorado para 1,36 mg/dL, a UACR tinha melhorado mas permanecia num intervalo nefrótico de 11,044 mg/g, e a albumina sérica tinha aumentado para 3,1 g/dL. Um ano após a alta (e 6 meses após o fim da imunossupressão), a creatinina sérica tinha normalizado para 0,72 mg/dL, a UACR tinha diminuído para um intervalo não nefrótico de 429 mg/g, e a albumina sérica tinha normalizado para 4,2 g/dL.