Em março de 2021, uma mulher de 54 anos com história significativa para MS diagnosticada em 2013, em interferon-1beta por 7 anos, carcinoma de células escamosas do pescoço pós dissecção do pescoço e amigdalectomia 2 semanas antes, apresentou-se ao hospital com 1 dia de fraqueza do lado esquerdo e desvio do olhar para a esquerda com duração de 6 horas, sugestivo de convulsão parcial. A caminho do hospital, a paciente teve um episódio ictal consistindo em flexão bilateral do braço e virada para a esquerda com duração de cerca de 15 segundos durante o qual ela não reagiu. Ao chegar ao departamento de emergência, a paciente demonstrou confusão pós-ictal e letargia. Não havia histórico prévio de AVC ou convulsões. O exame da paciente foi notável para preferência de olhar para a direita, embora capaz de rastrear a linha média, e 4/5 de força na extremidade superior esquerda, e 3/5 de força na extremidade inferior esquerda com Escala de AVC do Instituto Nacional de Saúde (NIH) de 4 na admissão. A preocupação inicial foi com AVC e a paciente fez angiograma por tomografia computadorizada (CTA) de Cabeça e Pescoço que não foi notável. Os valores laboratoriais da paciente foram notáveis para proteína C-reativa (CRP) de 12,74 mg/L, taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) de 42 mm/hr. A CTA de Cabeça e Pescoço mostrou-se sem alterações. Os sinais vitais da paciente foram apenas pressão arterial elevada significativa em 160/68 mmHg. A ressonância magnética cerebral urgente revelou uma hiperintensidade T2/FLAIR extensa e confluente das fibras subcorticais U, mais concentrada nos lobos occipitais e parietais, mas também visualizada nos lobos frontais, bilateralmente. Além disso, inumeráveis focos pontuais de realce pós-contraste, com gradiente cortical sutil de sinal baixo na região pré- e pós-central do giro apical sugestivo de hemorragia petequial. No geral, esses achados são mais consistentes com síndrome de encefalopatia posterior reversível (PRES) Fig. A paciente estava tomando beta-interferon (Extavia) a cada dois dias (QOD) 0.3 mg para MS num total de 15 doses mensais. A sua terapia de interferon em casa foi descontinuada devido a preocupação de PRES secundário a interferon vs processo carcinomatoso/paraneoplásico. Não foram observados mais episódios de convulsão durante a estadia no hospital, o que foi confirmado com eletroencefalografia (EEG) contínua que foi negativa para atividade ictal. Após um novo exame a 5 de abril, a ESR foi de 37 e a CRP foi de 7.14. A gravação de EEG não mostrou evidência de atividade ictal. Uma ressonância magnética repetida foi realizada 3 dias depois, mostrando uma melhoria das características de imagem mais sugestivas de PRES. Não foi reiniciada a terapia imunomoduladora após o diagnóstico de PRES. A melhoria anteriormente observada da melhoria multifocal da maior parte do córtex em ambos os hemisférios cerebrais, predominantemente nas localizações parieto-occipitais bilaterais, já não se verificava. As sobreposições de hiperintensidades T2 e T2 FLAIR envolvendo a maior parte da substância branca e alguma do córtex nestas regiões foram minimamente melhoradas. No entanto, houve um novo sinal T2 FLAIR nos sulcos difusamente nas convexidades cerebrais bilaterais predominantemente adjacentes às áreas de hiperintensidade T2 FLAIR provavelmente relacionada com a hemodinâmica vascular de PRES talvez com fuga de proteínas, Fig.