Uma paciente de 57 anos com cardiomiopatia não isquêmica, sem outras comorbidades, apresentou dispneia classe III da New York Heart Association (NYHA) e estava tomando medicamentos para insuficiência cardíaca, incluindo inibidor da enzima conversora de angiotensina, beta-bloqueador, bloqueador do receptor de mineralocorticoide e diurético de alça por 1 ano. O exame físico revelou os seguintes resultados: pulso de 105 b.p.m.; pressão arterial de 100/70 mmHg; e veias do pescoço congestionadas com edema leve bilateral dos membros inferiores. O eletrocardiograma (ECG) mostrou bloqueio do ramo esquerdo com duração do QRS de 150 ms () sem melhora notável. Ela foi avaliada por ecocardiografia que revelou um LV dilatado com fração de ejeção LV (EF) = 25% por 2D, regurgitação mitral e tricúspide grave com hipertensão pulmonar leve. A avaliação da dissincronia mecânica revelou aumento do atraso da parede septal para posterior (170 ms) (). Foi feita uma angiografia coronária por tomografia computadorizada para descartar a estenose da artéria coronária. O paciente era um candidato para CRT. Durante o procedimento, o paciente estava em sedação consciente. Após esterilização e preparação do paciente, a incisão no peito esquerdo foi realizada para canulação e fiação da veia subclávia esquerda. O seio coronário foi canulado com sucesso usando um cateter eletrofisiológico não-deflectable decapolar (Cateter Response-Decapolar CSL-Cateter 6-F—St. Jude Medical) e então o cateter CS foi introduzido sobre ele. Após a canulação bem-sucedida da CS, a venografia coronária mostrou dois ramos; uma grande veia cardíaca e um ramo lateral de pequeno porte com uma torção proximal (). Com uma bainha de CS avançada ao longo da grande veia cardíaca, a venografia demonstrou uma grande veia posterolateral que se enche de forma retrógrada com uma torção proximal acentuada (). A ligação da ramificação lateral foi feita utilizando um fio de angioplastia coronária transluminal percutânea (PTCA) PT2 LS de 0,014 polegadas (Boston Scientific), mas a posição do fio foi instável devido ao pequeno tamanho da veia, além da estimulação do nervo frênico. Passamos para a canulação da veia posterolateral que foi ligada com dificuldade usando o fio PT2 LS PTCA 0.014 polegadas (Boston Scientific). O avanço do LV lead sobre o fio falhou, então, um balão coronário complacente, o Maverick PTCA Balloon Catheter (Boston Scientific) 1.5 × 15 mm foi facilmente avançado para o segmento distal da veia. O balão foi inflado até 8 ATM no orifício da veia posterolateral tentando avançar o lead ao longo do fio PTCA, mas novamente falhamos em inserir o lead (). Outro fio guia intermediário Asahi de 0,014 polegadas (Asahi Intec, Japão) avançado (fio guia e técnica de ancoragem) para a estabilidade da bainha e facilitação da inserção do eletrodo CS foram usados. A técnica de fio guia foi testada usando dois fios de angioplastia (fio PT2 MS PTCA de 0,014 polegadas e fio guia intermediário Asahi de 0,014 polegadas) para endireitar a veia posterolateral. A técnica de ancoragem usando o balão Maverick PTCA posicionado na parte distal da veia posterolateral e seu eixo mantido com força para trás. Ambas as técnicas também falharam na implantação do eletrodo. Não conseguimos canular a veia usando um sub-seletor (). Devido à tortuosidade venosa e à válvula competente severamente evidenciada pelo enchimento venoso tardio, além dos testes de todas as intervenções disponíveis, decidimos usar o cateter de balão de PTCA Maverik não-compliant (NC) (Boston Scientific) 2 × 20 mm, que se projetava do sub-seletor e foi inflado a 12 ATM, e tanto o sub-seletor como o balão foram avançados sobre o fio guia intermediário PTCA Asahi para passar tanto pela válvula competente como pelo segmento tortuoso, bem como para evitar a dissecção CS (efeito Razor). O sub-seletor passou com sucesso e canulou a veia posterolateral, e então o cabo LV (St. Jude Medical—QUICKFLEX-Left-Heart Lead-86 cm) foi implantado facilmente e finalmente através dele (e). Foram obtidos bons parâmetros de detecção e ritmo sem estimulação diafragmática. Por último, o eletrodo do ventrículo direito (VD) (St. Jude Medical—Tendril STS Pacing Lead, 58 cm) foi implantado convencionalmente no ápice do VD e, em seguida, o eletrodo da aurícula direita (AR) foi implantado no apêndice da aurícula direita (St. Jude Medical—Tendril STS pacing lead, 52 cm). Todos os eletrodos foram conectados a uma bateria de marcapasso biventricular (St. Jude Medical—Allure RF) que foi implantada subcutaneamente no bolso. ECG pós-implantação mostrou duração de QRS de 92 ms com R dominante em V1. O acompanhamento do paciente após 3 e 6 meses mostrou que o paciente tinha classe II da NYHA, EF melhorou para 35 e 38% e todos os eletrodos implantados ainda estavam no lugar.