Uma mulher ganesa de 37 anos apresentou-se ao departamento de emergência do nosso hospital com uma queixa de palpitações, dificuldade respiratória, fadiga fácil e dores de cabeça. Ela foi encaminhada de um hospital periférico como um caso de trombocitopenia, anemia grave e inchaço anterior do pescoço. O histórico médico relevante incluiu um diagnóstico de doença de Graves 2 anos antes desta admissão, para a qual foi colocada em medicação antitiroide. A sua história familiar e psicossocial não foi de nota. Ela tornou-se eutiroide durante o tratamento mas posteriormente deixou de tomar a medicação e o acompanhamento a longo prazo. Quatro meses antes da sua admissão atual, ela notou uma hemorragia menstrual intensa com progressiva perda de peso. Quatro dias antes da apresentação, a paciente sentiu tonturas, fadiga fácil, sudorese profusa e tremores. No hospital de referência onde foi inicialmente admitida, foi-lhe transfundido sangue total após os resultados laboratoriais mostrarem anemia com hemoglobina (Hb) de 3,2 g/dl (normal: 11,5–16,5 g/dl) com volume corpuscular médio (MCV) de 79 fl (normal: 76–99 fl), contagem de glóbulos brancos (WBC) de 8,3 × 109/l (normal: 4–10 × 109/l) e contagem de plaquetas (PLT) de 1 × 109/l (normal: 150–450 × 109/l). O exame físico mostrou contusões e equimoses por todo o corpo e petéquias nos lábios inferiores com sangramento nas gengivas. Ela tinha um inchaço anterior do pescoço que se movia ao engolir, era difuso, não doloroso, medindo 3 × 3 cm, e sem ruído da tiróide. Exoftalmos foi demonstrado pelo sinal de Naffziger. Ela também tinha uma fralda encharcada de sangue com quantidades significativas de coágulos. Todos os outros sistemas de exame foram notáveis. Durante a admissão, a sua pressão arterial inicial foi de 121/68 mmHg. Tinha uma frequência cardíaca de 175 batimentos por minuto com um pulso fraco e filiforme, a sua frequência respiratória era de 40 ciclos por minuto, e a saturação de oxigénio periférica de 97% em oxigénio através de máscara facial a um fluxo de 6 litros/minuto. Na avaliação primária, estava em grave dificuldade respiratória e agitada, muito pálida, e tinha extremidades frias com uma temperatura axilar de 36,5 °C. Também foi observado que estava a sangrar por via vaginal. Com base nos resultados laboratoriais do centro de referência (Hb: 3,2 g/dl e PLT: 1 × 109/l), foi imediatamente agendada para receber plasma fresco congelado e células estaminais. No entanto, sofreu uma paragem cardíaca durante a avaliação inicial na urgência. Iniciou-se a ressuscitação cardiopulmonar (CPR) e foi alcançado o retorno da circulação espontânea (ROSC). Foi posteriormente enviada para a unidade de cuidados intensivos (HDU) após a ressuscitação para posterior avaliação e gestão. Um hemograma completo repetido mostrou um Hb de 5,4 g/dl, MCV de 82,5 fl, contagem de WBC de 6,56 × 109/l, e PLT de 4,0 × 109/l. No dia 2 de admissão, o comentário do filme periférico pós-transfusão indicou duas populações de células: eritrócitos microcíticos hipocromicos e eritrócitos normocrômicos normais. Além disso, observou-se neutrofilia e uma redução acentuada de plaquetas sem aglutinação. Estes achados foram sugestivos de múltiplas transfusões de sangue e de uma provável doença autoimune, e foi considerado um diagnóstico de PTI. Inicialmente, foi-lhe administrado 60 mg de prednisolona oral diariamente durante 5 dias, com um plano de redução gradual ao longo de um período de 4 semanas e com o apoio de 40 mg de esomeprazol parenteral a cada 12 horas, e 1 g de ácido tranexâmico a cada 8 horas durante 48 horas, enquanto se aguardava os resultados de outros testes laboratoriais. A serologia para os vírus da hepatite B e C e para o vírus da imunodeficiência humana (HIV) foi negativa. Os testes de função da tiróide revelaram um baixo nível de estimulador da tiróide (TSH) de 0,006 IU/ml (normal: 0,38-5,33 IU/ml), e níveis elevados de T3 livre sérico de 9,2 pmol/l (normal: 3,5-7,8 pmol/l) e de T4 livre sérico de 42,1 pmol/l (7,9-18,5 pmol/l). Os autoanticorpos da tiróide demonstraram níveis elevados de anticorpos anti-tiroperoxidase (TPOAb) de 58,91 IU/ml (normal: < 30 IU/ml), autoanticorpos do receptor de TSH (TRAb) de 14,91 IU/l (normal: < 1,80 IU/l), e níveis elevados de anticorpos anti-tiroglobulina (TgAb) de 32,51 IU/ml (normal; < 4,11 IU/ml). Um ultrassom da tiróide revelou glândulas heterogéneas e hiperechoicas de tamanho médio, com um ligeiro aumento da vascularização mas sem nodularidade. Foi feito um diagnóstico de PTI induzida por doença de Graves, e começou-se a dar-lhe 40 mg de propranolol oral duas vezes ao dia e 20 mg de metimazol oral diariamente. A paciente foi acompanhada nas clínicas de endocrinologia e hematologia. Três semanas após a admissão, os seus testes de função da tiróide, Hb, e plaquetas estavam dentro dos limites normais. Após 5 meses de tratamento e monitorização, foram solicitados autoanticorpos do receptor de TSH, e estavam dentro dos limites normais (TRAb 0,05 IU/l). Um resumo dos resultados do hemograma da paciente desde a admissão até a revisão mais recente é apresentado na Tabela.